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Anämie und Schwangerschaft

Bei den Anämien unterscheidet man die Eisenmangelanämie von der nicht oder nicht nur durch Eisenmangel bedingten Anämie. Letztere hat ihre Ursache in einer unzureichenden Versorgung mit anderen Mikronährstoffen, vor allem mit Folsäure, aber auch mit verschiedenen B-Vitaminen sowie Vitamin A. Erstere tritt häufig auch in entwickelten Ländern auf, letztere bevorzugt in Entwicklungsländern.

Eisenmangelanämie hat ihren Ursprung bereits oft in der Kindheit, verstärkt sich während der Jugend und wird schwerwiegend in der Schwangerschaft. Auch hier ist wieder das Karussell aktiviert: Mit Eisenmangel geborene Kinder werden von Müttern mit niedrigen Eisenkonzentrationen in der Muttermilch gestillt und können so keine Speicher aufbauen. Den Eisenmangel nehmen sie dann in ihre Entwicklung und Kindheit einschließlich aller Konsequenzen mit. Mit der Menarche nimmt die Anämie zu, und bei früher Heirat und Schwangerschaft wird sie sich weiter verstärken.

Große Studien aus unterschiedlichen Ländern kommen zu dem Ergebnis, dass 70 % aller Schwangeren sowie Frauen im gebärfähigen Alter eine Anämie aufweisen, mehr als die Hälfte infolge unzureichender Eisenversorgung (Kalaivani 2009). Besonders Entwicklungsländer sind stark betroffen. In Afrika liegt die Zahl der Schwangeren mit Anämie über 50 % (im Vergleich dazu: Europa 18 % und Nordamerika 6 %). Schwangere mit geringem Einkommen sind auch in entwickelten Ländern weit stärker betroffen (USA bis 33 %). Zwischen der Häufigkeit der Anämie und der mütterlichen Sterblichkeit besteht eine auffällige Beziehung. Länder mit hohen Anämieraten (Afrika und Asien > 45 %) haben eine deutlich höhere MMR (780/100 000, 360/100 000 Lebendgeburten) als Länder mit niedriger Anämiehäufigkeit (Mitteleuropa und USA < 35 %; MMR 10 bzw. 17/100 000 Lebendgeburten) (Kalvani 2009; Hogan et al. 2010).

Ähnlich wie die Nachtblindheit bei Vitamin-A-Mangel ist Anämie als klinisches Zeichen ein Endzustand der Entwicklung, denn bevor sie nachweisbar ist, sind die Eisenspeicher geleert (Stadium 1), und es kommt zu einem Eisenmangel zunächst ohne Anämie (Stadium 2), ehe sich die Anämie dann analytisch erfassen lässt (Stadium 3). Gerade in der Schwangerschaft wird durch die zunehmende Blutmenge und den Bedarf des Fetus vermehrt Eisen gebraucht. In den USA, so Ergebnisse einer landesweiten Studie, liegt die Eisenaufnahme von fast 90 % der Schwangeren deutlich unter dem ermittelten mittleren Bedarf (14,7 mg/Tag statt der erforderlichen 22 mg). In Deutschland, so die nationale Verzehrstudie, erreichen junge Frauen (60 %) im gebärfähigen Alter gerade einmal die Empfehlungen für Nichtschwangere. Wird im Falle einer Schwangerschaft die Ernährung nicht entsprechend angepasst, so droht eine deutliche Unterversorgung.

Eine Anämie ist, ob mit oder ohne Eisenmangel, so gut wie immer auch Zeichen für eine unausgewogene Ernährung. Zink- und Kupfermangel bzw. Mangel an anderen Mikronährstoffen verstärken bereits eine leichte Eisenmangelanämie und machen darüber hinaus die Betroffenen noch infektanfälliger (Scott 2007).

Diese Zusammenhänge zeigen sich auch daran, dass die Verabreichung von Multimikronährstoffsupplementen an Schwangere in gleicher Weise zu einem Rückgang der Anämie führt wie die Gabe einer Kombination von Eisen und Folsäure. Dennoch bleibt ein nicht unerheblicher Anteil an Frauen, die vor allem im dritten Trimenon eine Eisenmangelanämie aufweisen (Shrimpton et al. 2009). Trotz einer Reihe offener Fragen zum Stellenwert einer Substituierung mit Mikronährstoffen wird diese auf der Grundlage einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse empfohlen. Dabei wird auch betont, dass die Verabreichung von Multimikronährstoffpräparaten an Schwangere in Entwicklungsländern in Bezug auf Geburtsgewicht und Schwangerschaftsdauer wirkungsvoller ist als die bisher oft praktizierte Gabe von Eisen und Folsäure allein (Shrimpton et al. 2009).

Während der Schwangerschaft hat die Frau einen besonders hohen Bedarf an Eisen (mindestens 20 % mehr als normal), das für die fötale Entwicklung und das Wachstum von Zellen und Geweben von ganz besonderer Bedeutung ist. Das gilt insbesondere für die zweite Hälfte der Schwangerschaft, in der die Eisenversorgung aufgrund des gestiegenen Bedarfs nicht ohne Weiteres durch die Ernährung zu sichern ist (Earl & Woticki 1993). Konsequenterweise empfiehlt die WHO eine Supplementierung, die mit 60 mg/Tag weit über der Empfehlung anderer Länder liegt (Deutschland 30 mg/Tag) (WHO 2005). Selbst junge Frauen haben oft keine genügenden Körperreserven an Eisen, die während der gesamten Schwangerschaft ausreichen würden. Das bedeutet aber, dass der Eisenversorgung eine ganz besondere Bedeutung zukommen muss und dass insbesondere in Regionen, wo die Lebensmittelquellen für Eisen eingeschränkt sind, das Risiko einer Anämie besonders hoch ist. Dabei spielt nicht nur die Verfügbarkeit der Lebensmittel eine Rolle, sondern auch ihr Preis, wie Untersuchungen in den USA gezeigt haben. Hier sind etwa 30 % der schwangeren Frauen aus niedrigen Einkommensgruppen von einer Anämie in der Schwangerschaft betroffen (Adebisi & Strayhorn 2005). Einkommensunabhängig ist ein Eisenmangel bei Frauen, die meinen, sie müssten sich auch während einer Schwangerschaft vegan ernähren. Eine solche Ernährung ist gerade in der Schwangerschaft eine bewusst herbeigeführte Mangelernährung für das sich entwickelnde Kind, die nicht nur zu einer Unterversorgung mit Eisen führt, sondern auch andere Mikronährstoffe betrifft.

Besteht eine Anämie, so wird die Schwangere diese, wenn sie nicht betreut und entsprechend untersucht wird, kaum bemerken. Da sie sich aber eine solche Betreuung, sofern sie nicht im Rahmen von Gesundheitsprojekten angeboten wird, kaum leisten kann, bleibt ihr Zustand unverändert. Die Müdigkeit und die häufigeren Infekte wird sie auf die Schwangerschaft zurückführen. Eine milde Anämie wird sich zunächst nur an einer nachlassenden Belastbarkeit zeigen, die Schwangere kann nicht mehr so aktiv mitarbeiten. Nimmt die Anämie zu, so sind auch leichtere Arbeiten, wie die Essenszubereitung oder Arbeiten im Haushalt, nur noch mit größerer Anstrengung zu erledigen. Gleichzeitig bewirkt die schlechte Eisenversorgung, dass es häufiger zu Frühgeburten und Kindern mit niedrigem Geburtsgewicht kommt. Eisenmangelanämie im letzten Schwangerschaftsdrittel ist ein unabhängiger Risikofaktor für Frühgeburten und niedriges Geburtsgewicht (Levy et al. 2005). Dies aber bedeutet, dass das Leben der Mutter und das ihres Kindes in Gefahr ist!

Viele Ursachen (Blutungen, Sepsis, Bluthochdruck), die zum Tod der Mutter unter oder kurz nach der Geburt führen, finden sich bei Frauen mit Anämie. Es wird geschätzt, dass 20 % der maternalen Todesfälle Folge einer Anämie sind (Registrar General of India 2008). Je schwerer die Anämie, gemessen am Gehalt an rotem Blutfarbstoff (Hämoglobin), desto größer das Risiko der Mutter, die Geburt nicht lange zu überleben.

Untersuchungen zur maternalen Mortalität im Sudan ergaben als Ursache schwere Anämie (20 %), Blutungen (16 %), verzögerte Geburt (14 %) sowie Sepsis (11 %) (Mohammed et al. 2011).

Das Auftreten einer Anämie ist häufig auch zugleich ein Hinweis auf eine chronische Mangelernährung. Bei 418 Frauen im Alter zwischen 15 und 35 Jahren aus ländlichen indischen Regionen fand sich bei 77 % der Untersuchten eine Anämie und bei 28 % eine Eisenmangelanämie (Rao et al. 2010). Eisenmangelanämie war am stärksten mit geringem Körpergewicht (< 40 kg), geringer Körpergröße (< 145 cm) und früher Heirat (< 19 Jahre) verbunden. 63 % der Frauen waren Landarbeiterinnen mit sehr geringem Einkommen.

Die Analyse des Ernährungsmusters zeigt dann auch deutlich, warum in dieser Gruppe ein so hoher Anteil an Frauen mit chronischer Mangelernährung zu finden war. Außerdem ergibt diese Analyse ein typisches Bild von der Ernährung der armen Landbevölkerung. Nur 10 % der Frauen hatten Lebensmittelquellen mit gut resorbierbarem Häm-Eisen – dies jedoch nur einmal pro Woche oder alle 14 Tage. Hirse war die wesentliche Eisenquelle, allerdings wird Eisen aus diesem Lebensmittel sehr schlecht aufgenommen. Reis war zu teuer und wurde daher nur von 30 % der Frauen einmal täglich verzehrt. Grünes Gemüse wurde von 53 % der Frauen weniger als zweimal pro Woche verzehrt, obwohl es im Preis günstiger war als Reis, während die deutlich teurere Milch von 65 % der Frauen überhaupt nicht verzehrt wurde, und diejenigen, die Milch als Lebensmittel angaben, verwendeten sie lediglich für ihren Tee. Obst stand bei 47 % der Frauen weniger als zweimal pro Woche auf dem Speiseplan. 50 % der Frauen gaben an, kein Gemüse im eigenen Garten anzubauen. Nur 10 % der Frauen verwendeten das selbst angebaute Gemüse vollständig zur Ernährung der Familie. 90 % verkauften Teile oder alles Gemüse (26 %), das sie anbauten.

Der Speiseplan dieser Frauen sieht etwa so aus: 1bis 2-mal/Woche Gemüse, 1bis 2-mal/Woche Obst, kein Fleisch, geringe Mengen Milch, Hirse täglich.

Die Hirse wird vorwiegend in den Hausgärten angebaut. Bewässerung gibt es nicht. Für den geringen Gemüseverzehr (nicht nur die Häufigkeit, sondern auch die geringen Mengen von weniger als 50 g/Portion) geben die Frauen unterschiedliche Gründe an: Probleme bei der Zubereitung, kein Eigenanbau, Familie mag kein Gemüse, verdirbt rasch (Kühlschränke gibt es nicht), die Menge reicht nicht zur Ernährung der Familie. Mit dem Verkauf des selbst angebauten Gemüses kann das ohnedies geringe Einkommen ein wenig aufgebessert werden, um so vielleicht den Arzt oder den Schulbesuch der Kinder bezahlen zu können. Die eigene Gesundheit bleibt auf der Strecke.

Wen wundert es da, dass diese Frauen weniger als 40 kg wiegen und unter 145 cm groß sind? Diese Kost ist bezüglich aller Mikronährstoffe weit unter dem, was ein gesunder Mensch braucht. Die Anämie ist demnach auch nur ein Hinweis auf den generellen Mangel – das hohe Sterblichkeitsrisiko von Müttern und Neugeborenen ein anderer.

Fazit

Ein grundsätzliches Problem hinsichtlich der Frage einer adäquaten Mikronährstoffversorgung in der Schwangerschaft besteht in der Tatsache, dass der Mikronährstoffstatus für die einzelnen Vitamine und Spurenelemente nur schwer erfasst werden kann. Im Zweifelsfall werden Mikronährstoffe substituiert, die nicht benötigt werden oder aber deren Menge für eine ausreichende Versorgung zu niedrig ist. Das bedeutet: Es kann die trügerische Sicherheit bestehen, mit einigen Mikronährstoffen bereits genug getan zu haben, obwohl gerade andere, die nicht substituiert werden, fehlen. Exemplarisch wird dieses Problem in Untersuchungen offengelegt, die zeigen, dass Mikronährstoffdefizite bei Schwangeren in Entwicklungsländern selten isoliert vorkommen und die Häufigkeit multipler Mikronährstoffdefizite bei Frauen mit geringem Einkommen, wiederholten Schwangerschaften und kurzen Abständen zwischen den Geburten weitaus häufiger anzutreffen ist. All dies kann mehr oder weniger ausgeprägt zu einer unzureichenden embryonalen und fetalen Entwicklung mit allen Konsequenzen beitragen. Bisher wurde durch UNICEF/WHO/UNO empfohlen, dass Schwangere eine Kombination aus Folsäure und Eisen (60 mg/400 μg) substituieren sollen. Inzwischen wird, in Anlehnung auch an die kanadischen Leitlinien, ein Multimikronährstoffpräparat empfohlen. Die Gabe eines solchen Präparats bewirkt nicht nur eine signifikante Zunahme des Geburtsgewichts, sondern auch des Brust- und Kopfumfangs des Neugeborenen (Roberfroid et al. 2012).

Frauen mit geringer Körpergröße (< 157 cm) sollten bei der Geburtsbetreuung besonders beachtet werden. Bei Frauen, die unter 150 cm groß sind, wird fünfmal häufiger ein Missverhältnis von Kopfzu Beckendurchmesser beobachtet als bei Frauen über 160 cm. Hier sollte eine Ernährungsintervention oder Substitution zur Verbesserung des Geburtsgewichts des ungeborenen Kindes mit Vorsicht oder nur dann gezielt erfolgen, wenn auch die Möglichkeit zu einem Kaiserschnitt besteht. Ist die Mutter selbst noch nicht ausgewachsen, so steigt das Risiko für eine verzögerte Geburt, da sowohl Mutter als auch Kind die für das Wachstum wichtigen Körperreserven aufbrauchen.

 
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