Station 2: Neugeborenensterblichkeit

Wie bei den Gründen für die hohe Müttersterblichkeit sind es auch hier die chronische Mangelernährung, die nun Mutter und Kind betreffen, sowie die fehlende oder mangelnde medizinische Betreuung.

Noch sind wir erst am Anfang unserer Karussellfahrt, auf der uns bereits einige mitreisende Mütter verlassen haben. Nun kommen neue Reisende, die sich dieses Karussell nicht aussuchen konnten. Sie werden hineingeboren, und manche von ihnen verlassen das Karussell sehr bald wieder. Wir können ihnen noch nicht einmal nachwinken, weil wir sie nicht erkennen.

Joanna hält ihr Kind auf dem Arm, die Freundin hat es ihr gegeben, steht neben ihr und weint. Joanna hat kaum miterlebt, wie dieses Kind zu ihr kam im Schmerz der so langen Geburt. Irgendjemand hat Schleim und Blut abgewischt. Die Haare sind feucht, die Augen bis auf einen Spalt geschlossen. Warm und weich ist dieses kleine Wesen, das da in Joannas Armen liegt, die Ärmchen angewinkelt, die Beinchen schlaff herabhängend. Joanna wartet auf den ersten Schrei und wartet … Die Farbe des kleinen Kopfes war erst blau und ist jetzt blass, und Joanna weiß, dass sie auch diesem Kind, einem Jungen, keinen Namen geben wird. Irgendjemand wird ihr das Kind aus den Armen nehmen und forttragen, die Frauen werden tuscheln und sie meiden.

Joanna ist eine von 7500 Müttern (Dunkelziffer 15 000) weltweit, fast alle in Entwicklungsländern, die täglich solch ein namenloses Kind im Arm halten. Ein totes Neugeborenes ist wie eine Puppe, zart, blass, ohne Bewegung, leise lächelnd oder ohne Mimik, ganz ohne Bewegung und ganz ohne Leben und doch physisch ein Kind, in einer Schwangerschaft lange getragen und zum Leben bestimmt gewesen. Die Mutter, die es zur Welt gebracht hat, hält es im Arm wie seinerzeit als Kind die aus Tüchern und Wurzeln gemachte Puppe, mit der sie gesprochen und die Antworten selbst gegeben hat – damals noch voller Fantasie, heute, in der Realität angekommen, bar jeder Illusion.

Joanna kann nicht wütend sein, nicht laut aufschreien und anklagen, weil sie die Täter, die ihr Kind auf dem Gewissen haben, nicht kennt – die Täter, die ihre Armut mitzuverantworten haben und die ihr bereits das erste Kind genommen haben, bevor es drei Jahre alt war. Es sind Täter, die sich hinter ihrem Schweigen, ihrer Unkenntnis und ihrer Ignoranz verstecken. Joanna wird schweigen, ebenso wie dieses und auch das nächste Kind.

Totgeburten – etwa 30 % der Kinder sterben während der Geburt. Neugeborenensterblichkeit – etwa 50 % der Kinder sterben an ihrem ersten Lebenstag.

Manche Todesfälle sind Schicksal, viel zu viele wären vermeidbar. Schicksalhaft sind die Todesfälle, wenn alle äußeren Bedingungen, die solche Todesfälle vermeidbar machen sollten, bestehen. Vermeidbar sind sie, wenn diese Bedingungen (Lebensmittelsicherheit und medizinische Betreuung) nicht oder nur begrenzt vorhanden sind.

„Den Tod eines Neugeborenen verkraften

Die Entscheidungen, die Sie nach dem Tod Ihres Neugeborenen treffen, sind sehr persönlicher Natur. Es gibt hier kein Richtig oder Falsch. Vielleicht sind Sie sich nicht mit Ihrem Partner einig oder Sie brauchen Zeit, um sich für etwas zu entscheiden. Das Krankenhaus sollte Ihre Wünsche respektieren, egal, was Sie letzten Endes möchten.

Studien haben ergeben, dass es vielen Eltern sehr hilft, wenn sie ihr Baby auch nach dem Tod sehen und berühren können. Das gilt besonders, wenn das Baby vorher in einem Inkubator oder Brutkasten gelegen hat.

Die herzzerreißenden Abschiedsmomente können gleichzeitig die erste Gelegenheit sein, bei der die Eltern ihr Baby richtig auf den Arm nehmen können. Manche möchten ihr Kind dann auch waschen und anziehen. Viele machen Fotos. Vielleicht finden Sie etwas Trost und Halt darin, Erinnerungen zu schaffen.“ (Babycenter 2010)

Es folgen gute und wichtige Kommentare und Ratschläge, um die Mutter zu unterstützen und ihr bei der Beantwortung vieler wichtiger Fragen nach den Ursachen des frühen Todes zu helfen, aber auch, um ihr nicht das Gefühl zu lassen, sie hätte diesen Tod verschuldet oder gar verhindern können.

Der Tod eines Kindes ist und bleibt für jede Mutter ein traumatisches Ereignis. Die Annahme, dass mit der Zahl der verstorbenen Kinder die Betroffenheit abnimmt, ist auch eine Form der Verdrängung.

In den Slums der städtischen armen Bevölkerung und noch mehr in den Hütten der ländlichen Armen, besonders in Afrika und Asien, fehlt ein solcher Trost. Die Mutter ist mit ihrem verstorbenen Kind alleine gelassen und oft auch noch stigmatisiert. Über die Ursachen seines Todes wird sie kaum etwas erfahren und vor allem nicht darüber, dass und wie der Tod ihres Kindes hätte verhindert werden können.

In einer Artikelserie zum Thema Totgeburt in der renommierten Fachzeitschrift Lancet (Froen et al. 2011) lauten die wichtigsten Aussagen:

• In einer Zeit weltweiter Fortschritte im Bereich der mütterlichen Gesundheit ist der natürliche Anspruch der Mütter, ein lebendes Baby zu bekommen, auf der Gesundheitsagenda nicht vorhanden.

• Betroffene Mütter leiden oftmals unter Stigmatisierung oder Marginalisierung in Gesellschaften, die eine Totgeburt als Selbstverschulden, Zeichen übler Geister oder eben als Schicksal ansehen.

• Eine nicht unwesentliche Minderheit von Mitarbeitern des Gesundheitswesens akzeptiert nicht, dass die Prävention der Totgeburt genau dieselbe Priorität haben muss wie die Prävention der maternalen oder kindlichen Mortalität.

• Totgeburten werden nicht wahrgenommen und haben keine Lobby.

Bei einer Fertilitätsrate von 5,1 in Afrika und einer mittleren neonatalen Sterblichkeit von bis zu 165/1000 Geburten ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine afrikanische Mutter den Tod eines Neugeborenen erlebt, ungleich größer als in Deutschland, wo die Fertilitätsrate bei 1,45 liegt und die Neugeborenensterblichkeit bei 6/1000. Anders ausgedrückt: Die Wahrscheinlichkeit, dass alle Kinder einer afrikanischen Mutter die Geburt überleben, ist gering.

„79 Millionen tote Babys

Sterblichkeit von Neugeborenen geht nur langsam zurück

Trotz mancher Fortschritte sterben immer noch jedes Jahr Millionen Neugeborene. Darauf weist eine umfassende Studie hin, die ein Forscherteam um Mikkel Oestergaard von der Weltgesundheitsorganisation WHO jetzt in dem Fachmagazin PLoS Medicine (online) veröffentlicht hat. Anders als in früheren Untersuchungen konzentrierten sich die Forscher nicht auf die allgemeine Kindersterblichkeit, bei der Todesfälle bis zum fünften Lebensjahr erfasst werden, sondern auf die vermutlich gefährlichste Zeit in einem Menschenleben: die ersten vier Wochen nach der Geburt.

Wie die statistische Erfassung – und zum Teil auch Extrapolation – von Daten aus 193 Ländern ergab, sank diese sogenannte neonatale Mortalität von 1990 bis 2009 von 4,6 auf 3,3 Millionen Fälle. Allerdings gab es auch acht Staaten, wo die Baby-Sterblichkeit wuchs, fünf davon liegen in Afrika. Aber selbst boomende Schwellenländer, wie etwa Indien, haben mit dem Problem zu kämpfen: Während des Untersuchungszeitraumes starben dort vier Prozent aller Neugeborenen – allein 2009 waren es knapp 920 000. Insgesamt verloren auf der Welt in 20 Jahren 79 Millionen Babys ihr Leben.

Diese Zahlen seien umso erschreckender, schreiben die Autoren, wenn man bedenke, dass sie bereits durch bessere Geburtshygiene, Stillen und eine ausreichende Wärmeversorgung um ein Drittel gesenkt werden könnten.“ („79 Millionen tote Babys“, Christian Weber, Süddeutsche Zeitung, 31.08.2011)

Bei der Neugeborenensterblichkeit wird unterschieden zwischen einer Totgeburt (gemäß WHO Geburtsgewicht > 1000 g und Geburtszeitpunkt > 28. Woche), Tod zwischen Tag 0 und 7 (neonatal) oder zwischen Tag 8 und 28 (postnatal). Bezogen auf die Verhältnisse in Entwicklungsländern wird der Zeitpunkt vor der 28. Woche nicht erfasst, da das Kind hier keine Überlebenschance hätte. Das bedeutet aber, dass Kinder, die die Geburt vor der 28. Woche nicht überleben, in keiner Statistik auftauchen und bestenfalls als Abort gezählt werden. Da die Zahl der Frühgeburten (auch vor der 28. Woche) eng mit dem Ernährungszustand und dem Alter der Mutter zusammenhängen, wird dieser Bezug für den Geburtszeitraum vor der 28. Woche übersehen.

3,2 Mio. Kinder (Frühgeburten ab der 28. Woche) werden bereits tot geboren oder sterben kurz nach der Geburt, 98 % davon in Ländern mit geringem und mittlerem Einkommen. Sie werden in nur wenigen Statistiken erfasst, und die Dunkelziffer ist sicherlich nicht klein. Ein Drittel wird bereits tot geboren, zwei Drittel versterben kurz nach der Geburt aus unterschiedlichen Gründen. Insgesamt sterben somit fast 10 Mio. Kinder vor Erreichen ihres ersten Lebensjahres.

Den „Cut-off“-Punkt, d. h. den Punkt, ab dem überhaupt erst von einem Kind die Rede ist, in die 28. Woche zu legen, ist aber sehr umstritten und führt zu einer Unterschätzung der tatsächlichen Zahl an tot geborenen Kindern. Elizabeth McClure, eine anerkannte Wissenschaftlerin auf dem Gebiet der Neugeborenensterblichkeit, weist zu Recht darauf hin, dass sich die Hälfte aller Totgeburten zwischen der 20. und 28. Woche ereignet (Goldenberg et al. 2009). Dies würde bedeuten, so auch ihre Schlussfolgerung, dass die Zahl doppelt so hoch wäre – eine Grauzone, die sich daraus ergibt, dass derart frühe Totgeburten als Abort wahrgenommen und nicht weiter erfasst werden. Wäre dies der Fall, könnte die Bedeutung von Präventionsmaßnahmen weitaus besser eingeschätzt werden, da sich so nachprüfen ließe, ob hierdurch diese Form der Sterblichkeit zu ändern wäre. Es ist naheliegend anzunehmen, dass eine nicht geringe Zahl dieser frühen Totgeburten Folge der chronischen Mangelernährung von Mutter und Kind sind.

Eine derart nüchterne oder besser ernüchternde Betrachtung ist nötig, um überhaupt auf diese unglaubliche Tatsache aufmerksam machen zu können, doch wir müssen uns auch das Einzelschicksal vor Augen führen und die Lebensumstände, in die diese Kinder hineingeboren werden. Der Hinweis auf Empfängnisverhütung, sicherlich ein wichtiger Meilenstein auf dem Weg zur Minderung der Kindersterblichkeit, ist hier nur bedingt angebracht, solange die Kinder, die überlebt haben, weiterhin in Lebensgefahr sind. Wie soll gerade bei den ganz armen Bauern die Familie ernährt werden, wenn die notwendigen helfenden Hände, in diesem Fall eben die Kinderhände, fehlen? Kinderreichtum wird zur Überlebensstrategie, allerdings einer sehr gefährlichen. Erst wenn es gelingt, die Kindersterblichkeit zu senken, werden die zu fütternden Münder weniger werden, und die Überlebenden können zur Verbesserung der Ernährung beitragen, auch weil sie besser ernährt werden können. Es ist und bleibt ein unglaublicher Skandal, dass die Frauen alleine gelassen werden und kein Aufschrei erfolgt wie bei der eher marginalen Frage, ob Frau verschleiert sein sollte oder nicht.

Bei der Formulierung des MDG 4 stand die hohe Kindersterblichkeit, also der Tod von Kindern nach dem sechsten Lebensmonat, im Vordergrund. Die Neugeborenensterblichkeit wurde dabei nicht berücksichtigt. Während sich die Zahl der Kinder, die vor Erreichen ihres fünften Lebensjahres sterben, kontinuierlich verringert, ergibt sich bei den Neugeborenen ein anderes Bild. Zwischen dem Jahr 2000 und 2008 lässt sich kaum eine Reduktion der neonatalen Sterblichkeit erkennen. Die Kluft zwischen reich und arm wird an Abb. 4.5 besonders deutlich.

Abb. 4.5 Neugeborenensterblichkeit in verschiedenen Stadien sowie Kindersterblichkeit in wenig entwickelten und hochentwickelten Ländern (Lawn et al. 2009a).

Frühgeborene haben ein 13-fach höheres Risiko zu versterben als zeitgerecht Geborene. Eine vorzeitige Geburt (vor der 37. Woche) stellt den Hauptrisikofaktor für die neonatale Sterblichkeit dar und führt zu 27 % der Todesfälle, das sind jährlich 1 080 000 während oder kurz nach der Geburt verstorbene Kinder. Dazu kommen noch einmal 1 Mio. Kinder, die tot geboren werden oder unter der Geburt versterben – nicht mitgezählt die Kinder, die vor der 28. Woche geboren werden oder aber ein Geburtsgewicht unter 1000 g haben. Diese Kinder haben unter den Bedingungen der Entwicklungsländer, im Gegensatz zu entwickelten Ländern, eine sehr geringe Überlebenschance.

Da sie im Falle einer Hausgeburt auch nicht erfasst werden, bleibt eine unbekannte Zahl an Todesfällen, die nur sehr schwer zu schätzen ist.

Abb. 4.5 zeigt deutlich, dass ein Rückgang der Gesamtsterblichkeit – und nur diese wird in den großen Statistiken erfasst und kommuniziert – zwar zu erkennen ist, dieser betrifft jedoch vorwiegend die Kinder unter fünf Jahren und kaum die Neugeborenen. Hier ist vielmehr eine deutliche Zunahme zu erkennen, so der jüngste Bericht des UNICEF Kinderhilfswerkes (UNICEF Report 2012). Der Anteil der Neugeborenensterblichkeit an der Gesamtsterblichkeit der Kinder unter 5 Jahren ist von 36 % auf 43 % gestiegen, in Ostasien sind es sogar 57 %, in Lateinamerika 53 %, obwohl in diesen Regionen die Gesamtsterblichkeit der Kinder deutlich abgenommen hat. In Asien, so der Bericht, sterben 30 % aller Kinder weltweit in der Neonatalperiode und in Afrika ist der Rückgang der Neugeborenensterblichkeit seit 1990 am geringsten.

Box 4.1: Sternenkinder

Sternenkinder nennt man in Deutschland die Kinder, die die Geburt nicht oder nur für kurze Zeit (bis zum 28. Tag) überleben.

Die ersten 28 Tage im Leben eines Menschen werden als Neugeborenenzeit bezeichnet. Das Neugeborene ist ganz auf die Fürsorge der Mutter angewiesen, die ihrerseits ebenfalls von anderen abhängig ist. Sie muss mit Nahrung versorgt und medizinisch betreut werden. In dieser ersten Phase werden die Neugeborenen gestillt, und das bedeutet, die Qualität der Muttermilch entscheidet mit über die frühe Entwicklung des Kindes. Ist aber die Ernährung der Mutter in der Zeit vor der Geburt bereits unzureichend gewesen, so wirkt sich dies auf die Entwicklung des Kindes in der Neugeborenenzeit negativ aus. In diese Zeit fallen 38 % aller Todesfälle von Kindern unter fünf Jahren. Hochgerechnet ist somit die Sterblichkeit im ersten Lebensmonat 30-fach höher als bis zum Ende des fünften Lebensjahres.

Stirbt in Deutschland (stellvertretend für andere Industrieländer) ein gesund geborenes Kind vor Erreichen des ersten Lebensmonats, so hat dies oft zur Folge, dass das für diesen Tod verantwortliche Gesundheitssystem und seine potenziellen Lücken öffentlich und kritisch hinterfragt werden. Vor dem Hintergrund des hochentwickelten Gesundheitswesens ist dies sicherlich berechtigt und trägt dazu bei, mögliche Fehler oder Lücken in Zukunft zu schließen. Allerdings setzt die Ursachenforschung erst in der nachgeburtlichen Phase an und übersieht die Bedeutung der vorgeburtlichen Versorgung der Mutter (Vitamin A und Lungenreifung). Untersuchungen zur Ernährungssituation Schwangerer in Deutschland, vor allem aus sozial schwachen Verhältnissen, liegen in publizierter Form bisher nicht vor.

Bei all den Zahlenspielereien darf nicht vergessen werden, dass die vorhandenen Zahlen auf der Basis entsprechender Meldungen in Kliniken oder Gesundheitsposten gemacht wurden. Joy E. Lawn, eine britische Kinderärztin, die in Südafrika arbeitet, ist eine der erfahrensten Wissenschaftlerinnen auf dem Gebiet der Erfassung der Ursachen der neonatalen Sterblichkeit. Sie beschreibt die Schwierigkeiten, genaue Zahlen der gestorbenen Kinder zu erhalten, sehr anschaulich:

„In der Mehrheit der Todesfälle von Neugeborenen wird weder die Geburt noch der Tod an irgendeiner Stelle registriert. Während in reichen Ländern die Geburt von Fanfaren begleitet wird, ist in vielen ärmeren Ländern eine Geburt mit Befürchtungen für das Leben von Mutter und Kind begleitet. Beide bleiben versteckt im Haus mit wenigen Möglichkeiten für eine Betreuung. In vielen Fällen hat das Kind bis zur sechsten Woche noch keinen Namen, ein Zeichen für Fatalismus und kulturelle Akzeptanz der hohen Sterblichkeit.“ (Lawn et al. 2009)

In einem Interview mit der WHO (2011) erklärt Joy Lawn, dass das eigentliche Problem der neonatalen Sterblichkeit überhaupt erst seit den aufsehenerregenden Berichten in der Fachzeitschrift Lancet (2005) wahrgenommen wird. Es gibt auch kein Millenniumsziel, da bei der Formulierung dieser Ziele die Sterblichkeit der Kinder über sechs Monaten und unter fünf Jahren im Vordergrund stand (MDG 4).

 
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