Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum

Betrachtet man die Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum, ist die Abgrenzung zwischen städtischem und ländlichem Raum von grundlegender Bedeutung. Nachdem es diesbezüglich für Österreich keine einheitlichen Standards gibt, werden zunächst verschiedene Möglichkeiten vorgestellt, den ländlichen Raum für den Bereich der Gesundheitsversorgung zu definieren, bevor auf die aktuelle Situation der Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum näher eingegangen werden kann. Die Untersuchung hinsichtlich der Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum in Österreich basiert auf der Analyse empirischer Daten, die auf einige zentrale Leistungsanbieter, nämlich Krankenanstalten, Ärzte/Ärztinnen und Apotheken, beschränkt bleibt. Die Ergebnisse der Untersuchung für den ländlichen Raum werden in der Folge jenen für den städtischen Raum gegenübergestellt, um etwaige Ungleichgewichte zu identifizieren. Abschließend wird über einen Vergleich der Versorgungssituation im Jahr 2002 mit jener im Jahr 2013/2014 die Veränderung der Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum dargestellt.

Ländlicher Raum: Mögliche Definitionen

Auf internationaler Ebene existieren verschiedene Ansätze zur Abgrenzung des ländlichen Raums, die v. a. im Bereich der internationalen Berichtspflichten auch in Österreich eine große Rolle spielen. Die Anwendung der Regionaltypologie der OECD führt auf Basis der Bevölkerungsdichte auf Gemeindeebene zu einer Dreiteilung der 35 sogenannten NUTS-3-Einheiten Österreichs in zwei „überwiegend städtische“, acht „intermediäre“ sowie 25 „überwiegend ländliche“ Regionen (Statistik Austria 2014). Für den Gesundheitsbereich erscheint die Anwendung dieser Klassifikation aus zwei Gründen nicht optimal: Bereits speziell für Österreich entwickelte Untergliederungen des Staatsgebietes für den Bereich der Gesundheitsversorgung folgen kaum der NUTS-Systematik, und zudem erscheint die auf Basis dieser Systematik entstandene Unterteilung in städtische und ländliche Regionen für den Gesundheitsbereich nicht zielführend. Bei den beiden „überwiegend städtischen“ Regionen handelt es sich um die Regionen „Wien“ und „Rheintal-Bodensee“; die Regionen

„Graz“ und „Linz-Wels“ etwa, die jedenfalls zentrale Versorgungsfunktionen im Gesundheitsbereich inne haben, sind dagegen lediglich „intermediäre“ Regionen. Die Stadt-Land-Typologie der Europäischen Kommission ist der Regionaltypologie der OECD sehr ähnlich, allerdings wird die Bevölkerungsdichte nicht auf Gemeindeebene, sondern auf einer „1 km Raster-Ebene“ ermittelt, wodurch sich die Anzahl der „überwiegend städtischen“ Regionen von zwei auf fünf erhöht und nun auch die Regionen „Wiener Umland-Nord“, „Wiener Umland-Süd“ sowie

„Innsbruck“ zu dieser Gruppe zählen. Dafür reduziert sich die Anzahl der „intermediären“ Regionen von acht auf fünf, jene der „überwiegend ländlichen“ Regionen bleibt gleich (Statistik Austria 2014). Gegen eine Anwendung dieser Klassifikation für die Analyse der Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum sprechen ebenfalls oben genannte Gründe.

Eine für den Gesundheitsbereich bedeutende Untergliederung des Staatsgebietes, an die eine Abgrenzung des ländlichen Raums gut anknüpfen könnte, stellt die im ÖSG vorgenommene Einteilung dar (BMG 2012). Dort wird Österreich auf erster Ebene in die vier Versorgungszonen „Ost“ (Burgenland-Nord, Niederösterreich, Wien), „Süd“ (Burgenland-Süd, Kärnten, Steiermark), „Nord“ (Oberösterreich, Salzburg) und „West“ (Tirol, Vorarlberg), auf zweiter Ebene in die neun Bundesländer, auf dritter Ebene in 32 eigens dafür geschaffene Versorgungsregionen und auf vierter Ebene in die 95 politischen Bezirke unterteilt. Auf welcher dieser vier Ebenen die Abgrenzung zwischen städtischem und ländlichem Raum am günstigsten erfolgen sollte, lässt sich nicht generell beantworten, sondern ist stark vom jeweiligen Teilbereich der Gesundheitsversorgung abhängig.

Tab. 1 Ländlicher Raum auf Basis der Versorgungsregionen (eigene Darstellung; Datenquelle: Statistik Austria; BMG 2012)

Für die Untersuchung der Versorgung mit Krankenanstalten bietet sich eine Abgrenzung auf Ebene der Versorgungsregionen an, da eine Analyse auf Ebene der politischen Bezirke zu detailliert erscheint. In Tabelle 1 sind die 32 Versorgungsregionen samt Zuordnung zu den vier Versorgungszonen aufgelistet. Für die konkrete Abgrenzung zwischen ländlichen und städtischen Versorgungsregionen gibt es kein etabliertes Verfahren, weshalb nachfolgend zwei verschiedene Möglichkeiten vorgestellt und in der Folge eingesetzt werden. Einerseits wird eine Abgrenzung nach der Bevölkerungsanzahl (Variante 1) vorgenommen, wobei „Ballungsräume“, darunter werden Versorgungsregionen verstanden, die Gemeinden (Städte) mit zumindest annähernd 200.000 EinwohnerInnen^[1] umfassen, als städtisch gelten; nachdem die Stadt Wien in drei Versorgungsregionen untergliedert ist, gibt es aktuell also insgesamt fünf städtische und 27 ländliche Versorgungsregionen (siehe Tabelle 1, Spalte 8). Die Gesamtheit der ländlichen Versorgungsregionen bildet somit den ländlichen Raum. Alternativ wird eine Abgrenzung nach der Bevölkerungsdichte (Variante 2) vorgenommen: Versorgungsregionen mit einer Bevölkerungsdichte von weniger als 150 EW/km² werden als ländlich eingestuft^[2], die übrigen als städtisch, woraus sich aktuell eine Anzahl von 24 ländlichen und acht städtischen Versorgungsregionen ergibt (siehe Tabelle 1, Spalten 6 und 9).

Für die Leistungsanbieter „Ärzte/Ärztinnen“ und „Apotheken“ erscheint eine Definition des ländlichen Raums auf der detaillierteren Ebene der politischen Bezirke durchaus zweckmäßig. In Tabelle 2 sind dazu die derzeit 95 politischen Bezirke Österreichs angeführt. Auch auf der Ebene der politischen Bezirke existiert kein etabliertes Verfahren zur Abgrenzung zwischen ländlichem und städtischem Raum, weshalb wiederum zwei mögliche Verfahren vorgestellt und nachfolgend eingesetzt werden. Die erste Variante (Variante 3) bildet eine Abgrenzung auf Basis eines vorhandenen Statuts, das Gemeinden verliehen werden kann. Voraussetzung dafür ist, dass es sich um städtische Zentren^[3] mit überregionaler Bedeutung handelt. Durch diese Verleihung werden diese Gemeinden zu Städten mit eigenem Statut. Sämtliche Städte mit eigenem Statut bilden jeweils einen eigenen politischen Bezirk. Insgesamt handelt es sich bei 15 politischen Bezirken um Statutarstädte. Die restlichen 80 Bezirke stellen „Landbezirke“ dar und bilden hier den ländlichen Raum (siehe Tabelle 2, Spalte 7). Die zweite Variante bildet wiederum eine Abgrenzung

Tab. 2 Ländlicher Raum auf Basis der politischen Bezirke (eigene Darstellung; Datenquelle: Statistik Austria)

nach der Bevölkerungsdichte (Variante 4). Als Grenze zwischen ländlichem und städtischem Bezirk fungiert abermals eine Bevölkerungsdichte in Höhe von 150 EW/km², diesmal auf der Ebene des politischen Bezirks. Das ergibt für 2014 eine Einteilung der 95 politischen Bezirke Österreichs in 74 ländliche und 21 städtische (siehe Tabelle 2, Spalten 5 und 8).

Je nach gewählter Variante zur Abgrenzung zwischen ländlich und städtisch ergibt sich ein unterschiedlich großer ländlicher Raum. Tabelle 3 zeigt für jede der vier diskutierten Varianten den Umfang des so ermittelten ländlichen Raums, gemessen als Anteil an der Gesamtfläche bzw. Gesamtbevölkerung Österreichs. Demnach umfasst beispielsweise der nach Variante 1 abgegrenzte ländliche Raum mehr als 97 % der Fläche und im Jahr 2013 mehr als 70 % der Bevölkerung Österreichs. Vergleicht man die vier Varianten hinsichtlich Flächenund Bevölkerungsanteil, so lässt sich erkennen, dass die Varianten 2 und 4 den ländlichen Raum enger abgrenzen als die Varianten 1 und 3. Betrachtet man die Entwicklung der Bevölkerungsanteile von 2002 bis 2014 (2013), so zeigt sich, dass der Bevölkerungsanteil im ländlichen Raum variantenunabhängig um beinahe 2 % abgenommen hat.

Tab. 3 Ländlicher Raum: Fläche und Bevölkerung (eigene Darstellung; Datenquelle: Statistik Austria)

Deutlicher tritt die Verlagerung des Bevölkerungsschwerpunktes in den städtischen Raum bei Betrachtung von Tabelle 4 hervor: Die beiden rechten Spalten legen, wiederum weitgehend variantenunabhängig, offen, dass sich infolge des relativ starken Bevölkerungswachstums in Österreich im Betrachtungszeitraum zwar auch die Bevölkerungsdichte im ländlichen Raum leicht erhöht hat; die Veränderung der Bevölkerungsdichte im städtischen Raum war jedoch um ein Vielfaches höher. Es ist weiter zu erkennen, dass auf Ebene der Versorgungsregionen der auf Basis von Variante 2 abgegrenzte ländliche Raum eine deutlich geringere Bevölkerungsdichte aufweist als jener, welcher auf Basis von Variante 1 abgegrenzt wird. Auf Ebene der politischen Bezirke gilt dasselbe für den nach Variante 4 abgegrenzten im Vergleich zu dem nach Variante 3 abgegrenzten ländlichen Raum. Diese jeweils geringere Bevölkerungsdichte könnte ein Argument darstellen, um im Falle einer Beschränkung auf jeweils eine Abgrenzungsvariante den Varianten 2 und 4 den Vorzug zu geben, wie dies im Rahmen von Abschnitt 3.2.3 geschieht.

Tab. 4 Bevölkerungsdichte im ländlichen und städtischen Raum (eigene Darstellung; Datenquelle: Statistik Austria)

• [1] Gemäß Regionaltypologie der OECD wird bei Gemeinden mit einer EinwohnerInnenzahl von mindestens 200.000 von urbanen Zentren gesprochen. Für die vorliegende Untersuchung wurde diese Grenze für die Definition der „Ballungsräume“ etwas abgesenkt (daher „annähernd“), um auch noch die dritte Großstadt Österreichs, nämlich Linz, einbeziehen zu können
• [2] Auch diesbezüglich wird auf die Regionaltypologie der OECD zurückgegriffen, wonach Gemeinden mit einer Bevölkerungsdichte von weniger als 150 EW/km² als ländlich klassifiziert werden. Diese Grenze wird hier von der Gemeindeebene auf die Ebene der Versorgungsregionen übertragen
• [3] Ein städtisches Zentrum sollte u. a. eine entsprechend hohe Bevölkerungsdichte aufweisen. 13 der 15 Statutarstädte erfüllen diese Anforderung mit Bevölkerungsdichten von mehr als 300 EW/km² problemlos. Die Statutarstädte Rust im Burgenland und Waidhofen an der Ybbs in Niederösterreich, die Bevölkerungsdichten von weniger als 100 EW/km² aufweisen, werden in der vorliegenden Untersuchung bei der Abgrenzung nach Variante 3 aber dennoch als städtische Zentren betrachtet