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6.2 Länderkompetenzen

Die Länder nehmen innerhalb dieses Systems der Krankenhausfinanzierung eine wichtige Position ein. Als zentraler Akteur treffen sie wichtige Entscheidungen mit bedeutenden Auswirkungen auf die Stabilität und den Erfolg des gesamten Krankenhaussektors. Gleichzeitig sind sie bei diesen Entscheidungen aber auch an die Entwicklungen und Restriktionen innerhalb dieses Systems gebunden, die maßgeblich von anderen Akteuren geprägt werden.

Die Rolle der Länder in der Krankenhausfinanzierung basiert nicht auf einer ausschließlichen Gesetzgebungsund Gesetzesvollzugskompetenz nach Art. 70, 83 Grundgesetz. Vielmehr wurde durch eine Grundgesetzänderung im Vorfeld der Verabschiedung des KHG die Frage der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser in den Regelungsbereich der konkurrierenden Gesetzgebung aufgenommen (Art. 74 Abs. 1 Nr. 19 a GG) und vom Bund ausgefüllt. Den Ländern kommt somit kein originärer Handlungsspielraum zu. Dieser leitet sich stattdessen aus den gesetzlichen Regelungen des Bundes durch das KHG ab (Thomae 2006: 28-30). Die Länder sind in ihrem Handeln somit den in § 1 KHG formulierten Zielen einer „wirtschaftliche(n) Sicherung der Krankenhäuser, um eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen“ verpflichtet.

Die wesentlichen Handlungsermächtigungen, aber auch Handlungsverpflichtungen, für die Länder beziehen sich nach § 6 KHG auf die Krankenhausplanung und nach Abschnitt 2 des KHG auf die Investitionsförderung.

6.2.1 Krankenhausplanung

Die Planungskompetenz wurde zwar von Anfang an auf Länderebene angesiedelt, jedoch machte das KHG in seiner ursprünglichen Fassung noch Vorgaben über die in den Krankenhausplänen zu berücksichtigenden Aspekte. Erst mit dem KHNG aus dem Jahr 1984 ging die Krankenhausplanung vollständig in die Hände der Länder über (Goedereis 1999: 23; Depenheuer 1986: 42).

Seither sind die Länder weitestgehend frei in ihrer Krankenhausplanung. Sie müssen bei der Aufstellung lediglich formale Kriterien beachten, die das Bundesverfassungsgericht ihnen aus Gründen der Nachvollziehbarkeit und gerichtlichen Überprüfbarkeit der Entscheidungen vorgeschrieben hat. In der Krankenhauszielplanung müssen die Länder die Kriterien offen benennen, anhand derer sie bei einer notwendigen Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern entscheiden. Die Krankenhauspläne müssen eine Bedarfsanalyse enthalten, die den zu versorgenden Bedarf darlegt und die Berechnungsmethode aufzeigt. Dieser prognostizierten Nachfrage wird in der Krankenhausanalyse eine Ist-Analyse der bestehende Bestand nach Standorten, Bettenzahl und Fachrichtungen gegenübergestellt. Mit der Versorgungsentscheidung wird der Versorgungsauftrag der Krankenhäuser festlegt. Sie ist anhand der Offenlegung der drei vorangehenden Schritte gerichtlich überprüfbar und stellt somit nach Ansicht des Gerichts einen rein gesetzesakzessorischen Akt dar (Thomae 2006: 60-63; vgl. auch Bruckenberger et al. 2006: 154; Bruckenberger 1999: 95-96).

Die Krankenhausplanung ist dabei kein rein technisch-administrativer Prozess, sondern hat zwangsläufig einen politischen Charakter. Insbesondere die Priorisierung der Ziele in der Krankenhauszielplanung und die Wahl einer Methode zur Bedarfsberechnung erfordern politische Entscheidungen.

Viel stärker tritt der politische Charakter der Krankenhausplanung jedoch bei der Wahl der Planungstiefe zutage. Darunter ist die Detailliertheit der Vorgaben zu verstehen, die die Länder den Plankrankenhäusern in Bezug auf ihr Leistungsangebot machen. Die Länder beziehen sich bei ihrer Planung auf die Weiterbildungsordnung der jeweiligen Landesärztekammer. Dabei steht es ihnen frei, ob sie lediglich auf der Ebene der Fachgebiete planen, oder auch die Vorhaltung von Subdisziplinen und die Ausweisung von Schwerpunkten regeln. Grundsätzlich gilt, dass sich der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses auf das gesamte Leistungsspektrum eines Fachgebietes bezieht, sofern nicht Teilgebiete davon in der Krankenhausplanung gesondert ausgewiesen werden (Behrends 2013: 62). Je geringer die Planungstiefe des Krankenhausplans, umso größer ist der Spielraum für das Krankenhaus für eine eigenständige fachliche Ausrichtung und Positionierung auf dem Markt.

Die Länder können dabei nicht nur die Fachgebiete in unterschiedlicher Detailliertheit qualitativ ausweisen, sondern auch die Größe der Abteilung und damit indirekt das zu erbringende Leistungsangebot. Dieser quantitative Ausweis wurde bisher von den Ländern für die Anzahl der Betten vorgenommen. Dabei können die Länder die Betten unmittelbar den einzelnen ausgewiesenen Fachabteilungen zuordnen oder aber die Aufteilung der Planbetten auf die Disziplinen dem Krankenhausbetreiber überlassen.

Vielen Beobachtern gilt die Krankenhausplanung im Zeitalter eines DRGVergütungssystems als Anachronismus. So kritisiert Ebsen (2008: 128): „Man kann vernünftigerweise nicht gleichzeitig einerseits auf die Wirkungen von Markt und Wettbewerb als Entdeckungsverfahren für nachfragegerechte Angebote der Gesundheitsversorgung setzen und andererseits diesen Wettbewerb gerade durch künstlich geschaffene staatliche Barrieren begrenzen.“ In dem durch die neue Entgeltregelung induzierten Wettbewerb komme dem eigenverantwortlichen Wirtschaften der Krankenhäuser eine elementare Bedeutung zu. Eigenverantwortliches Wirtschaften setze jedoch auch entsprechende Handlungsspielräume voraus und sei mit den Vorgaben durch die Krankenhausplanung nur begrenzt in Einklang zu bringen (Thomae 2006: 86-87). Die Länder müssten daher ihre Krankenhausplanung an die Anforderungen des Marktes anpassen (Ebsen 2008: 122-123; Rüschmann 1999:

125).

Rechtlich gesehen ist dies möglich, denn die von den Ländern praktizierte bettenbasierte Krankenhausplanung ist nicht durch den Bundesgesetzgeber vorgeschrieben (Robra et al. 2004: 139). Doch erweist sich z.B. die Umstellung auf eine Leistungsplanung in der Praxis als schwierig. So verwarf z.B. Hamburg seine Absicht, in seinem Krankenhausplan 2010 nur noch Leistungsmengen und keine Planbetten mehr auszuweisen, aufgrund der unzureichenden Datenbasis (Behörde für Soziales, Familie, Gesundheit und Verbraucherschutz 2007: 3). Schleswig-Holstein weist in seinem Krankenhausplan seit 2001 den Krankenhäusern Fallzahlen zu. Dies erfolgt jedoch zusätzlich zu der weiterhin verbindlichen Vorgabe der Planbetten (Köhler 2012: 317; anderslautend aber falsch: Thomae 2006: 73). Zudem wird der Versorgungsauftrag des Krankenhauses nicht durch die vorgeschriebene Leistungsmenge begrenzt, sondern ergibt sich aus dem tatsächlich vorhandenen Bedarf (Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Verbraucherschutz 2001: 270; Ministerium für Arbeit, Soziales und Gesundheit 2010: 68). Diese Regelung ist notwendig, da eine verbindliche Obergrenze zu Leistungsrationierungen führen und somit gegen den Leistungsanspruch der Versicherten verstoßen würde. Dies ist ein zentraler Schwachpunkt jeglicher Leistungsplanung (Kortevoß 2005: 62). Eine Leistungsplanung ist von ihrer Wirkung her deutlich rigider als eine Kapazitätsplanung, da sie nicht den Input (Betten), sondern sogar den Output (Behandlungsfälle) festzulegen sucht. In Schleswig-Holstein ist die vorgegebene Gesamtfallanzahl daher in erster Linie als Orientierung für die Vertragsparteien bei ihren Budgetverhandlungen zu verstehen, von der sie nur um sieben Prozent abweichen dürfen (Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Verbraucherschutz 2001: 270; Ministerium für Arbeit, Soziales und Gesundheit 2010: 68).

Obgleich die Planungskompetenz bei den Ländern liegt, sind sie nach § 7 Abs. 1 KHG verpflichtet, bei der Planung mit den an der Krankenhausversorgung Beteiligten eng zusammenzuarbeiten und bei ihren Entscheidungen das Einvernehmen der unmittelbar beteiligten Akteure anzustreben. Das Planungsverfahren sowie die Benennung der beteiligten und der unmittelbar beteiligten Akteure werden durch landesrechtliche Bestimmungen geregelt.

 
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