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6.2.2 Investitionsfinanzierung

Die Investitionsfinanzierung dient der Verwirklichung der wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser (§ 6 Abs. 1 KHG). Dabei entspricht es der Intention des dualen Finanzierungssystems, dass die Förderung durch die Länder die gesamten notwendigen Investitionskosten abzudecken hat. Dies ergibt sich aus der Logik des Selbstkostendeckungsprinzips: Die Pflegesätze wurden anhand der tatsächlich anfallenden pflegesatzfähigen Kosten berechnet, wobei Investitionskosten gemäß der Abgrenzungsverordnung (AbgrV) im Wesentlichen nicht als pflegesatzfähig betrachtet wurden. Eine Deckung der investiven Kosten durch die Pflegesätze war somit nicht vorgesehen. Da im Unterschied zum Bereich der Pflegeeinrichtungen auch eine Beteiligung der Patientinnen und Patienten nicht möglich war, lag die Finanzierungsverpflichtung allein bei den Ländern. Aufgrund unzureichender Fördermittel sind viele Krankenhäuser trotzdem dazu übergegangen, ihre Investitionen teilweise aus den Pflegesätzen zu finanzieren (Malzahn/Wehner 2010: 113). In Zeiten des Selbstkostendeckungsprinzips musste dies unweigerlich zu einer Unterdeckung der Betriebskosten führen.

Auf den ersten Blick hat die Einführung des DRG-Systems hier Abhilfe verschafft. Durch die Zahlung pauschalierter Entgelte können Krankenhäuser mit niedrigen Betriebskosten Gewinne erzielen. Diese könnten sie für ihre Investitionsvorhaben einsetzen, ohne dass dies zu einer Unterdeckung der Betriebskosten führen müsste. Ein solches Vorgehen ist aber auch im neuen System vom Gesetzgeber nicht intendiert. Die Berechnung der Fallpauschalen erfolgt wie bereits die Ermittlung der Pflegesätze auf Basis der AbgrV und berücksichtigt somit nur die Pflegekosten. Eine Finanzierung der Investitionskosten durch Entgelte ist zwar möglich, aber zweckwidrig.

Stellt man also fest, dass die Länder zur wirtschaftlichen Sicherung der Plankrankenhäuser deren Investitionskosten vollständig übernehmen müssen, ist damit noch keine Aussage über den konkreten Förderumfang gesagt. Ein angemessenes Investitionsniveau, das es einem Krankenhaus erlaubt, wirtschaftlich zu arbeiten, lässt sich nicht wissenschaftlich herleiten (Augurzky 2011: 162; Rürup 2008: 16-17). Insofern enthält das KHG auch keine Vorgaben bezüglich des Förderanteils. Der Versuch des Bundesgesetzgebers, die Länder im Rahmen des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes (KHRG) 2009 zu einer höheren Investitionsfinanzierung zu verpflichten, scheiterte am Widerstand der Länder. Somit liegt es weiterhin im Ermessen der Länder den Umfang ihrer Investitionsförderung zu bestimmen.

Darüber hinaus steht es den Ländern auch frei, in welchem Verfahren sie die Fördermittel vergeben. Grundsätzlich kannte das KHG bis vor Kurzem zwei Fördermaßnahmen. Die Einzelförderung nach § 9 Abs. 1 und 2 dient der Finanzierung langlebiger Anlagegüter und umfasst die Kosten der Errichtung, Ausstattung, Wiederbeschaffung und Umstellung. Die Mittel müssen per Einzelantrag bei den Ländern beantragt werden und sind zweckgebunden einzusetzen. Die Anträge werden durch die Länder in eine Rangfolge gebracht und gemäß den im Haushaltsplan zur Verfügung gestellten Mittel gefördert. Hierzu stellen die Länder Investitionsprogramme auf. Pauschalfördermittel nach § 9 Abs. 3 sind für die Wiederbeschaffung von kurzfristigen Anlagegütern (drei bis 15 Jahre) und kleine bauliche Maßnahmen vorgesehen. Die Mittel werden ohne Nachweis eines Investitionsbedarfs vergeben und stehen dem Krankenhaus zur freien Verfügung.

Bei der Vergabe der Pauschalförderung nach § 9 Abs. 3 ist es Aufgabe der Länder, den Fördergegenstand festzulegen. Traditionell haben die Länder die Pauschalmittel kapazitätsorientiert gezahlt. Die Förderung erfolgte dabei pro Planbett, wobei teilweise eine Abstufung nach Größe des Krankenhauses vorgenommen wurde. Aber auch Ausbildungsplätze und Großgeräte fanden Berücksichtigung. Eine kapazitätsorientierte Vergabe der Fördermittel ist allerdings nicht zwingend. Die pauschale Förderung kann auch leistungsorientiert, z.B. fallbezogen erfolgen. In der letzten Dekade sind viele Länder zu einem solchen Verfahren übergegangen.

Mit dem KHRG hat der Bund die Entwicklung eines Finanzierungssystems durch leistungsorientierte Investitionspauschalen in Auftrag gegeben. Das Förderverfahren soll die Einzelund die Pauschalförderung zusammenfassen und analog zum DRG-System anhand von Investitionsbewertungsrelationen und Investitionsfallwerten fallbezogen erfolgen. Mit diesem Entwicklungsauftrag ist aber kein Eingriff in die Entscheidungsfreiheit der Länder verbunden, da die Anwendung der Investitionspauschalen optional ist (Augurzky 2011: 166-167; Malzahn/Wehner 2010: 118-119). Der Übergang zu Investitionspauschalen war allerdings auch schon vor dem KHRG möglich und wurde 2008 von Nordrhein-Westfalen vollzogen. Die Vereinbarkeit dieser Regelung mit dem KHG wurde vom Oberverwaltungsgericht Münster in zwei Urteilen bestätigt (Stollmann 2011).

6.2.3 Innere Struktur

Ein weiterer Regelungsbereich der Länder besteht in der Einflussnahme auf die innere Struktur der Krankenhäuser, d.h. Vorgaben in Bezug auf die Betriebsabläufe und die Standards der Leistungserbringung. Für diesen Bereich existieren keine bundesgesetzlichen Vorschriften, sodass die Länder in ihrer Einflussnahme vollkommen frei sind. Insbesondere in den 1970er und 1980er Jahren enthielten viele Krankenhauspläne teilweise sehr detaillierte Einzelbestimmung, die bis zu der landesrechtlichen Regelung der Besuchszeiten und der Verpflegung im Krankenhaus reichten (Depenheuer 1986: 77-78). Die Befolgung der Regelungen ist für Plankrankenhäuser grundsätzlich verpflichtend.

 
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