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6.3.3 Finanzierungsstruktur

Im Rahmen des dualistischen Finanzierungssystems liegt die Verpflichtung zur Deckung der Investitionskosten der Krankenhäuser bei den Ländern. Nach Ende der ursprünglichen Kostenbeteiligung des Bundes 1984 enthält das KHG keine Bestimmungen bezüglich der Kostenerbringung. Die Ausgestaltung des Finanzierungsauftrags unterliegt dem Landesrecht. Eine Beteiligung der Kommunen an den Kosten steht den Ländern somit grundsätzlich frei. Der Regierungsentwurf zum KHG aus dem Jahr 1971 spricht explizit von „der nach Landesrecht gegebenen Möglichkeit […], die Gemeinden an den Lasten aus diesem Gesetz zu beteiligen“ (Deutscher Bundestag DRS 6/1874: 21).

Entsprechend hatten alle Flächenländer von einer finanziellen Kostenbeteiligung der Kommunen Gebrauch gemacht. Die meisten Länder haben die Gewährleistung der Krankenhausversorgung als öffentliche Aufgabe des Landes und der Landkreise und kreisfreien Städte definiert. Dahinter steht der Gedanke, dass den Kommunen gemäß Artikel 28 Abs. 2 GG die Aufgaben der örtlichen Daseinsfürsorge obliegen, zu denen auch die Krankenhausversorgung zählt. Durch eine Kostenbeteiligung tragen die Kreise zur Finanzierung dieser kommunalen Aufgabe bei (BVerfGE 83, 363, Urteil vom 07.02.1991). Im Gegensatz dazu liest das Land Brandenburg aus dem KHG eine Verpflichtung zur vollen Übernahme der Investitionskosten durch die Länder heraus. Danach wäre eine Beteiligung der Kommunen als Aufgabenübertragung und damit als finanzielle Belastung der Kommunen anzusehen. Diese Mehrbelastungen wären gemäß dem Konnexitätsprinzip vom Land auszugleichen. Aus diesem Grund hat das Land Brandenburg die zum Ende 2004 ausgelaufene Beteiligung der Kreise nicht erneuert (Landtag Brandenburg DRS 4/7302: 24).

Eine Möglichkeit der Kostenbeteiligung der Kommunen besteht in der direkten Finanzierung des Beitrages durch den Standortkreis. Im Sinne der kommunalen Pflicht zur Gewährleistung der Daseinsvorsorge würde der Kreis somit zur Versorgung der Patientinnen und Patienten im eigenen Gebiet beitragen. Eine solche eigenständige Beteiligung des Standortkreises erfolgt in Bayern in Höhe von „regelmäßig 10 bis 20 Prozent“ (1991-2004) bzw. zehn Prozent (2005-2013). Brandenburg sah zwischen 1994 und 2004 einen Beitrag des Kreises von zehn Prozent an den Investitionskosten der Krankenhäuser in kommunaler Trägerschaft vor.

In den meisten Ländern ist die kommunale Beteiligung jedoch in der Logik einer Umlage organisiert. Dies gilt auch für den restlichen kommunalen Finanzierungsanteil in Bayern. Der Beitrag der Kreise dient nicht direkt der Finanzierung der Investitionskosten der Krankenhäuser in ihrem Gebiet, sondern fließt in das Investitionsprogramm des Landes ein. Somit findet ein interkommunaler Belastungsausgleich statt. Die Finanzierung der Investitionen im Umlageverfahren stellt ein klassisches Finanzausgleichsproblem dar und ist daher in vielen Ländern im Finanzausgleichsgesetz geregelt.

Der kommunale Finanzausgleich ist ein Instrument, das gewährleisten soll, dass die Kommunen über ausreichende finanzielle Ressourcen verfügen, um den ihnen übertragenen Aufgaben eigenverantwortlich und sachgerecht nachkommen zu können. Neben dieser fiskalischen Funktion werden mit dem kommunalen Finanzausgleich auch redistributive Ziele verfolgt, indem die interkommunalen Unterschiede in der Finanzkraft abgemildert werden sollen. Die Finanzausgleichsmasse, die hierzu verwendet wird, speist sich aus einem vom Land festgelegtem Anteil an den ihm zustehenden Gemeinschaftssteuern. Zusätzlich zu diesem vertikalen Element (Land-Kommunen) existiert in vielen Ländern auch eine horizontale Finanzausgleichsumlage, die eine Beteiligung der Kommunen erfordert. Im letzteren Sinne erfolgt auch die Erhebung einer Krankenhausumlage – unabhängig davon, ob diese nun im Finanzausgleichsgesetz des Landes geregelt wurde. Die Kostenanteile der einzelnen Kommunen an der Krankenhausumlage werden dabei entweder auf Grundlage der Einwohnerzahl (Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein, Thüringen), oder je hälftig aus der Einwohnerzahl und der Umlagekraft gemäß dem Finanzausgleichsgesetz (Bayern, Niedersachsen) ermittelt. Umlagegrundlagen in Hessen sind die Steuerkraftmesszahlen und die Schlüsselzuweisungen nach dem Finanzausgleichsgesetz.

In Baden-Württemberg und Rheinland-Pfalz erfolgt keine gesonderte, zweckgebundene Erhebung einer Krankenhausumlage. Stattdessen wird der kommunale Finanzierungsanteil aus der Finanzausgleichsmasse entnommen. Durch die Entnahme verringert sich die an die Kommunen zu verteilende Gesamtsumme. Insofern erfolgt die kommunale Beteiligung nicht zweckgebunden aus ihrem eigenen Haushalt, sondern indirekt über reduzierte Einnahmen aus dem Finanzausgleich.

Baden-Württemberg, Hessen und Rheinland-Pfalz haben ihren Landesanteil an den Krankenhausfördermitteln teilweise (BW) oder vollständig (HE, RP) in die Finanzausgleichsmasse des kommunalen Finanzausgleichs überführt. Die Finanzierung der Krankenhausinvestitionen erfolgt somit einheitlich durch die Vorwegentnahme aus der Finanzausgleichsmasse. Eine klare Zuordnung in einen Landesund einen kommunalen Anteil ist somit nicht mehr möglich.

Land Zeitraum

50%

45%

42%

40%

35%

30%

20%

15%

13%

10%

0%

Bayern

1991-2013

Schleswig-Holstein

2010-2013

Sachsen-Anhalt

2000-2013

Schleswig-Holstein

1997-2010

Mecklenburg-Vorpommern

1991-2013

Niedersachsen

1991-2013

Nordrhein-Westfalen

2007-2013

Sachsen-Anhalt

1995-1999

Schleswig-Holstein

1991-1996

Sachsen-Anhalt

1994,

2004-2011

Nordrhein-Westfalen

2002-2006

Sachsen-Anhalt

1993

Thüringen [1]

1991-2013

Saarland

1991-2013

Brandenburg

1994-2004

Sachsen-Anhalt

1992

Berlin

1991-2013

Brandenburg

2005-2013

Bremen

1991-2013

Hamburg

1991-2013

Nordrhein-Westfalen

1991-2001

Tabelle 7: Finanzierungsbeteiligung der Kommunen an der Investitionsförderung

Aufgrund des hohen Nachholbedarfs erhalten die ostdeutschen Länder zudem gemäß Artikel 14 GSG zusätzliche Investitionsmittel zur „zügigen und nachhaltigen Verbesserung des Niveaus der stationären Versorgung der Bevölkerung“. Zwischen 1995 und 2004 hat der Bund jährlich 700 Millionen DM für Krankenhausinvestitionen bereitgestellt, die auf Grundlage der Einwohnerzahl auf die einzelnen Länder verteilt wurden. Die Länder mussten den Bundeszuschuss durch eigene Finanzmittel in mindestens der gleichen Höhe ergänzen. Darüber hinaus leisten die Krankenkassen – in Abweichung vom dualistischen Finanzierungssystem – von 1995 bis 2014 einen Investitionszuschlag von 8 DM (seit 2002: 5,62 Euro) für jeden Belegungstag, der den Ländern zur Investitionsfinanzierung zufließt.

Aus einer Steuerungsperspektive fallen diese Unterschiede in der Aufbringung der Investitionsmittel jedoch nicht ins Gewicht. Alle Länder haben die Kostenbeteiligung der beteiligten Akteure abschließend geregelt, sodass diese Verfahren der hierarchischen Steuerung zugeordnet werden.

6.3.4 Innere Struktur

Inwieweit die Länder auch in die betrieblichen Abläufe der Krankenhäuser eingreifen, wird über die Steuerungsform der inneren Struktur erhoben. Die Operationalisierung wird entsprechend den Beschreibungen im Methodenkapitel für die identifizierten Aspekte entlang den Dimensionen Verbindlichkeit und Regelungstiefe vorgenommen.

Die Einflussnahme der Länder auf die Krankenhausleitung und die Abteilungsstruktur ist gering und lässt den Krankenhäusern viel Handlungsfreiheit zur eigenen Profilbildung lässt. Vorgaben bezüglich des Betriebs von Privatstationen sowie der Aufteilung von Liquidationserlösen finden sich in deutlich mehr Ländern. Eine Übertragung der Entscheidungsbefugnis auf Netzwerke oder Kreise findet nicht statt. Insgesamt zeigen sich folgende Steuerungswerte für die Dimensionen Hierarchie und Markt.

Abbildung 11: Verhältnis hierarchischer (1,0) zu wettbewerbsorientierter (0,0) Regelung der inneren Struktur (Krankenhaus)

  • [1] In Thüringen zahlen die Kreise einen Pauschalbetrag pro Einwohner. Der Förderanteil stellt die durchschnittliche Kostenbeteiligung der Jahre 1991 bis 2013 dar – berechnet anhand der tatsächlichen Ausgaben nach den Haushaltsrechnungen.
 
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