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7.1 Das deutsche Pflegesystem

Das deutsche Pflegesystem ist durch die Einführung der Pflegeversicherung grundlegend neu strukturiert worden. Die Pflegeversicherung ist die jüngste Säule des deutschen Wohlfahrtsstaats. Ihre Einführung im Jahr 1995 gilt als „das unpolitischste Stück Sozialpolitik der Neunziger Jahre […]. Die Pflegeversicherung musste nicht errungen werden, sie musste nur umgesetzt werden“ (Dietz 2002: 13). Dieser Einschätzung ist zwar insofern zu widersprechen, als dass im Vorfeld unterschiedliche politische Auffassungen bestanden und um die konkrete Ausgestaltung des Pflegesystems gerungen wurde (Campbell/Morgan 2005; Alber/Schölkopf 1998: 129-163; Götting et al. 1994; Haug/Rothgang 1994). Hierbei ging es jedoch nur um die Frage der Umsetzung, während sich alle wesentlichen politischen und gesellschaftlichen Akteure über die Notwendigkeit einer besseren Absicherung im Pflegefall einig waren. Zu groß waren die Belastungen innerhalb des alten Systems geworden. Aufgrund fehlender staatlicher Unterstützung waren viele Familien gezwungen, professionelle Pflegeleistungen privat zu finanzieren, wozu insbesondere stationär Pflegebedürftige oftmals nicht in der Lage waren. Mehr als zwei Drittel aller stationär Pflegebedürftigen waren vor der Einführung der Pflegeversicherung daher auf ergänzende Leistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG) angewiesen. 1994 beliefen sich die Ausgaben für die Hilfe zur Pflege auf insgesamt 17,7 Milliarden DM (Gerlinger/Röber 2009: 18), die insbesondere die Kommunen als Sozialhilfeträger stark belasteten. 1990 machten die finanziellen Belastungen durch die Hilfe zur Pflege etwa fünf Prozent der kommunalen Budgetmittel aus (Alber/Schölkopf 1998: 131). Dieses Finanzierungssystem widersprach der Logik der Sozialhilfe, die lediglich als letztes Netz der sozialen Sicherung dienen sollte, nun aber „vor Einführung der Pflegeversicherung für vollstationäre Pflege zur Regelfinanzierung degeneriert [war]“ (Rothgang/Vogler 2000: 7; vgl. Schüller 2009: 39).

Das eingeführte Pflegesystem wurde als Sozialversicherung konzipiert und entsprach somit der vorherrschenden Wohlfahrtsstaatsarchitektur in Deutschland. Es deckt alle Personen ab, die Mitglied in einer Pflegekasse sind. Da die Mitgliedschaft in einer Pflegekasse gesetzlich vorgeschrieben ist, ist das deutsche Pflegesystem von der Konzeption her universal ausgerichtet. Der Leistungsempfang setzt die Feststellung einer Pflegebedürftigkeit voraus. Pflegebedürftig sind in Deutschland

Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße [...] der Hilfe bedürfen (§ 14 Abs. 1 Satz 1 SGB XI).

Die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit wird durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) als formal neutraler Instanz vorgenommen. In Abhängigkeit der Schwere des Pflegebedarfs erfolgt eine Einteilung in eine von drei Pflegestufen, von welcher der Umfang des finanzierten Leistungsbezugs abhängt.

Das deutsche Pflegesystem folgt dem Grundsatz „ambulant vor stationär“. Ziel ist es, Pflegebedürftige so lange wie möglich in ihrer häuslichen Umgebung zu belassen. Grundsätzlich lassen sich die Leistungen der Pflegekassen in zwei Leistungsarten untergliedern: Pflegegeld und Pflegesachleistungen.

Das Pflegegeld ist die dominierende Leistung. Sie wird von knapp der Hälfte der leistungsberechtigen Person in Anspruch genommen (Statistisches Bundesamt 2013f). Das Pflegegeld wird an die Person mit Pflegebedarf gezahlt und steht dieser zur freien Verfügung, unter der Bedingung, dass sie damit die „erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sichergestellt“ (§ 37 SGB XI). In diesen Fällen erfolgt die Betreuung und Pflege fast ausnahmslos durch Familienangehörige. Die Familie ist und bleibt somit der „größte Pflegedienst in Deutschland“ (Schneekloth 2006: 408).

In Fällen, in denen bestimmte Aktivitäten besser von professionellen Pflegekräften übernommen werden sollten, kann das Pflegegeld mit Sachleistungen kombiniert werden (Kombinationsleistung). Hierbei wird das Pflegegeld entsprechend gekürzt. Angebote der Tagesund der Nachtpflege können ohne Abstriche wahrgenommen werden, sofern sie einen Höchstbetrag von derzeit 225 Euro nicht überschreiten.

Die ambulante Pflege zählt zu den Sachleistungen und erfolgt durch professionelle Pflegekräfte mit dem Ziel, die Grundversorgung und die hauswirtschaftliche Versorgung zu gewährleisten. Die Wahl des Pflegedienstleisters obliegt der pflegebedürftigen Person, solange dieser in einem Vertragsverhältnis zur Pflegekasse steht.

Die vollstationäre Pflege ist in der deutschen Pflegeversicherung als letzte Option vorgesehen. Sie kann nur in Anspruch genommen werden, wenn die notwendige Grund und hauswirtschaftliche Versorgung nicht anderweitig sichergestellt werden kann. Dieser subsidiären Logik folgend ist die Pflegeversicherung keine „Vollversicherung“, d.h. sie gewährleistet keine volle Kostenübernahme durch die Kasse, um die Inanspruchnahme professioneller Leistungen zu begrenzen.

In der stationären Pflege lassen sich drei Kostenarten unterscheiden (vgl. Abbildung 12). Die Pflegeversicherung beteiligt sich lediglich an der Finanzierung der pflegebedingten Aufwendungen. Sie werden nur bis zu einem festgelegten Höchstbetrag übernommen, der nach den drei Pflegestufen gestaffelt ist. Die tatsächlichen Pflegekosten werden für jede Pflegeeinrichtung individuell zwischen dem Träger und den Kostenträgern ausgehandelt (§ 85 SGB XI). Die Geldund Sachleistungen in der Pflegeversicherung sind zwischen ihrer Einführung 1995 und 2008 nicht angepasst worden, wodurch sie einen Kaufkraftverlust von geschätzten 25 bis 30 Prozent erlitten haben (Gerlinger/Röber 2009: 35). Mit dem PflegeWeiterentwicklungsgesetz von 2008 wurden die Leistungen erstmals stufenweise angepasst. Ab 2015 ist eine dynamische Anpassung im Drei-Jahres-Rhythmus vorgesehen.

Auch die Entgelte für die Unterkunft und die Verpflegung werden zwischen den Pflegesatzparteien für jede Einrichtung getrennt ausgehandelt. Sie gelten einheitlich für alle Pflegestufen und werden vollständig von den Pflegebedürftigen getragen. Zudem können die Investitionskosten den Pflegebedürftigen gesondert in Rechnung gestellt werden, sofern diese nicht bereits durch öffentliche Förderung der Länder oder Kommunen gedeckt sind.

Der Finanzierungsanteil der Pflegekassen für vollstationäre Pflege liegt in Abhängigkeit von der Pflegestufe im Bundesdurchschnitt bei 43 bis 47 Prozent. Der Eigenanteil der Pflegebedürftigen beträgt somit 53 bis 57 Prozent. Die von den Ländern in Form einer Objektförderung geleisteten Investitionskosten werden von den Entgelten bereits im Vorfeld abgezogen, sodass sie in den ausgewiesenen Kosten nicht mehr angegeben werden.

Da die Pflegeversicherung nur für einen Teil der Kosten aufkommt und viele Pflegebedürftige ihren Eigenanteil nicht finanzieren können, muss ein zunehmender Teil der Kosten wieder von den Sozialhilfeträgern übernommen werden – ein Zustand, den man mit der Einführung der Pflegeversicherung eigentlich verhindern wollte. Der Anteil der Pflegebedürftigen in stationären Einrichtungen, die auf Leistungen der Sozialhilfe angewiesen sind, reichte im Jahr 2011 von 23 Prozent in Sachsen bis 62 Prozent in Hamburg (berechnet auf Basis von Statistisches Bundesamt 2013a, 2013f). Dabei besteht ein starker Zusammenhang zwischen der Quote von Hilfe-zur-Pflege-Empfängern in den Ländern und dem durchschnittlichen finanziellen Eigenanteil der Pflegebedürftigen. Für die Pflegestufe 1 liegt der Korrelationskoeffizient bei 0,82, für Pflegestufe 2 bei 0,87 und für Pflegestufe 3 bei 0,88.

Berechnungen auf Basis von § 43 SGB XI und Daten des vdek (2014), eigene Darstellung

Abbildung 12: Kostenträger stationärer Pflege, 1.1.2014, (Bundesdurchschnitt)

Doch nicht nur die Finanzierung der Pflege wurde durch die Pflegeversicherung neu ausgerichtet, sondern auch in Bezug auf die Leistungserbringung hat der Bundesgesetzgeber einen neuen Pfad eingeschlagen. In dem alten System kam den Wohlfahrtsverbänden eine privilegierte Stellung zu. Zum einen waren die Träger der Sozialhilfe verpflichtet, Pflegesatzvereinbarungen vorrangig mit freigemeinnützigen Einrichtungen abzuschließen. Diese waren wiederum zwingende Voraussetzung für eine Kostenübernahme durch die Träger der Sozialhilfe. Zudem sollten die Kommunen davon absehen, eigene Einrichtungen zu errichten, soweit geeignete Einrichtungen der freigemeinnützigen Träger vorhanden waren (§ 93 BSHG a.F., vgl. Pabst 2002: 41; Schölkopf 1999: 44-45). Zum anderen wurden die Investitionsfördermittel der Länder zumeist nur kommunalen und freigemeinnützigen Einrichtungsträgern gewährt, deren Bauvorhaben im Vorfeld mit den Sozialhilfeträgern abgestimmt waren (Schölkopf 1999: 44-45).

Diese neokorporatistischen Strukturen wurden mit dem Pflegeversicherungsgesetz aufgelöst. Alle Pflegeeinrichtungen haben nun unabhängig von ihrer Trägerschaft Anspruch auf den Abschluss eines Versorgungsvertrages mit den Pflegekassen (§ 72 SGB XI). Eine Begrenzung des Leistungsangebots und somit eine Verhinderung von Überkapazitäten durch den selektiven, an Bedarfskriterien orientierten Abschluss von Versorgungsverträgen ist nicht mehr möglich. Auch die Kostenübernahme durch die Sozialhilfeträger erfolgt für die Pflegebedürftigen in allen zugelassenen Einrichtungen (Pabst 2000). An die Stelle der formellen wie informellen Verflechtung zwischen Staat und Verbänden ist der Wettbewerb zwischen den Anbietern um die Pflegebedürftigen als Kunden getreten. Von einem umfassenden

„Wohlfahrtskorporatismus“ kann daher seit Mitte der 1990er Jahre nicht mehr gesprochen werden (Schneiders 2010: 23).

 
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