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10.4 Einzelfallstudien

Auf Grundlage dieser allgemeinen, vergleichenden Betrachtung soll im Folgenden anhand von vier Einzelfallstudien der Politikgestaltungsprozess in den Ländern dargestellt werden. Bei der prozessanalytischen Beschreibung wird auf die drei entwickelten Reformszenarien zurückgegriffen und ihre Anwendbarkeit an konkreten Reformprojekten geprüft.

10.4.1 Politisch-induzierter Wandel: KHGG in Nordrhein-Westfalen

Mit seinem Krankenhausgestaltungsgesetz (KHGG) aus dem Jahr 2007 hat Nordrhein-Westfalen absolutes Neuland in der Krankenhausförderung beschritten, indem es als erstes Land seine Finanzierung vollständig auf leistungsorientierte Investitionspauschalen umgestellt hat. Bis zu diesem Zeitpunkt war die Vergabe der Fördermittel rein kapazitätsorientiert gewesen. Im Verbund mit einer sehr detaillierten Bettenplanung und Vorgaben in Bezug auf die innere Struktur der Krankenhäuser war Nordrhein-Westfalen lange Zeit dem hierarchischen Steuerungstyp zuzuordnen gewesen. Nach einer Gesetzesänderung im Jahr 1998 wurde erstmals mit dem Krankenhausplan 2001 die detaillierte Bettenplanung im Rahmen von regionalen Planungskonzepten der Selbstverwaltungspartner vorgenommen. Diese wurden nach Prüfung durch das zuständige Ministerium Bestandteil des Krankenhausplans, sodass sich zwar etwas am Planungsprozess, nicht aber an der Planungstiefe änderte.

Die Veränderung in der Krankenhausförderung durch das KHGG entsprach im Wesentlichen dem Szenario des politisch-induzierten Wandels. Dieses geht davon aus, dass eine Änderung der Steuerungsinstrumente vor allem aus den inhaltlichen Vorstellungen der Regierungsparteien resultiert.

Die Landesregierung in Nordrhein-Westfalen wurde von 1967 bis 2005 durchgehend von der SPD gestellt. In diesen Zeitraum fallen sowohl die Verabschiedung des ersten Krankenhausgesetzes des Landes aus dem Jahr 1975 als auch dessen Novellierung im Jahr 1987. Die Ausrichtung der Krankenhauspolitik und ihre gesetzlichen Grundlagen wurden in Nordrhein-Westfalen somit über dreißig Jahre von der SPD geprägt. Die Landtagswahl 2005 stellte insofern eine Zäsur dar, als dass nach fast vier Dekaden die Regierung erstmals wieder von einer Koalition aus CDU und FDP gestellt wurde. Das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales wurde mit Karl-Josef Laumann von einem CDU-Politiker geleitet.

Die finanzielle Situation in der Krankenhausförderung war bei Amtsantritt der neuen Regierung schwierig. In den Vorjahren waren Verpflichtungsermächtigungen für Investitionsprogramme eingegangen worden, die die Höhe der Fördermittel um jährlich 85 Millionen Euro überstiegen. Dadurch hatte sich eine „innere“ Überschuldung bei der Einzelförderung aufgebaut. Die neue Landesregierung erbte rechtsverbindliche Förderzusagen in Höhe von 660 Millionen Euro. Als unmittelbare Reaktion wurden für die Jahre 2006 und 2007 keine neuen Investitionsprogramme aufgelegt (Winterer 2008: 145-146) sowie der Finanzierungsanteil der Kreise an der Krankenhausförderung ab 2007 von 20 Prozent auf 40 Prozent erhöht.

Diese schwierige finanzielle Situation hat sicherlich die Bereitschaft zu einer Änderung des Förderverfahrens erhöht, doch hätte das Finanzierungsproblem durchaus auch im bestehenden System behoben werden können (Interview 25). Beteiligte erinnern sich nicht, dass es innerhalb des Ministeriums oder in den Bezirksregierungen fundamentale Zweifel an dem bestehenden System gegeben hätte (Interview 26). Vielmehr war die Kritik an der bestehenden Krankenhauspolitik des Landes substanzieller Natur. Bereits in ihrem Wahlprogramm 2005 hatte die CDU angekündigt, „das Verfahren für die Landesförderung von Investitionen grundlegend [zu] überarbeiten und [zu] straffen. Die Krankenhäuser werden in Zukunft einfacher als bisher eine Förderung beantragen können und schnell – nicht erst nach Jahren wie heute – erfahren, ob und welche Förderung sie erhalten“ (CDUNW 2005: 40). Diese Forderung fand wortgleich Eingang in die Koalitionsvereinbarung zwischen CDU und FDP (CDU-NW/FDP-NW 2005: 21).

Zudem wurde die staatliche Krankenhausplanung im CDU-Wahlprogramm als „viel zu kompliziert“ angesehen. Sie müsse daher „radikal“ vereinfacht und „auf ein unerlässliches Minimum reduziert werden.“ Das Ziel sei „ein deutlicher Bürokratieabbau für eine bessere Planungssicherheit der Krankenhäuser“ (CDU-NW 2005: 40).

Dieses grundlegend andere Steuerungsverständnis der neuen Regierungskoalition bestimmte dann auch die Ausrichtung des KHGG. Als zentrales Problem, das es zu beheben galt, wurde im Gesetzentwurf formuliert:

Detaillierte Verfahrensvorgaben engen den Handlungsspielraum von Krankenhäusern und Krankenkassen ein. Eine bis in Einzelheiten gehende Krankenhausplanung verhindert Wettbewerb und steht aktiven planerisch und wirtschaftlich gestaltenden Maßnahmen der Leistungserbringer und Kostenträger entgegen. Die Letztverantwortung des Staates für die Versorgung der Bevölkerung muss in zielführender Weise wahrgenommen werden. Die Intervention des Staates ist auf das Notwendige zu beschränken (Landtag NordrheinWestfalen DRS 14/3958: 1-2).

Hinter der Gesetzesnovelle stand daher eine grundsätzliche Frage, die ein Regierungsmitglied wie folgt beschrieb: „Hast Du die Vorstellung, willst Du alles bestimmen über die Ministerialbürokratie? […] Das System hatte sich nach meiner Meinung, ich sage es mal ganz offen, einfach festgefahren“ (Interview 27).

Zum einen bestand, insbesondere beim zuständigen Minister, ein generelles Misstrauen gegenüber der Verwaltung, die pauschal verdächtigt wurde, sachfremden Einflussnahmen zu folgen. Die Reform lief daher stets unter den Schlagworten der Gleichbehandlung und Transparenz (Interview 28, 29). Zum anderen war mit der Umstellung auch die Frage „Ordnungspolitik versus Regulierung“ verbunden (Interview 30). Das Gesetz wurde im Ministerium lange Zeit unter dem Namen „Krankenhausfreiheitsgesetz“ diskutiert, „nach dem Motto, gebt den Krankenhäusern endlich mehr Freiheit, wir müssen denen nicht alles vorschreiben“ (Interview 31).

Ein erklärtes Ziel war dabei die stärkere Marktorientierung in der Steuerung, die nach Worten des Ministers keinen staatlichen Eingriffsmöglichkeiten bedürfe:

Ich glaube, dass ein Krankenhaus, das auf dem medizinischen Markt gebraucht wird, immer einen Träger haben wird. Wir müssen auch Mut haben. Wenn die Trägerstrukturen es nicht mehr können, seit Jahren Defizite machen, wenn sie nicht in der Lage sind, Pläne zu machen, damit sich ein Krankenhaus wirtschaftlich vernünftig aufstellt, dann muss nicht das Krankenhaus geschlossen werden, sondern dann muss ein anderen Träger her (Landtag Nordrhein-Westfalen PlPr 14/76: 8918).

Der ursprüngliche Gesetzentwurf aus dem März 2007 sah diesbezüglich die Aufhebung der Schwerpunktplanung, die leistungsorientierte Förderung kurzlebiger Anlagegüter sowie die Streichung der Vorgaben zur inneren Struktur der Krankenhäuser vor. Das bestehende Einzelförderverfahren für langlebige Anlagegüter sollte im Kern bestehen bleiben (Landtag Nordrhein-Westfalen DRS 14/3958). Erst vier Arbeitstage vor der Anhörung der Sachverständigen im Ausschuss im August 2007 kündigte der Minister an, die Einzelförderung im Rahmen der Gesetzesnovellierung durch eine Baupauschale ersetzen zu wollen. Die Ankündigung kam für alle beteiligten Akteure sehr überraschend und war im Vorfeld nicht diskutiert worden (Landtag Nordrhein-Westfalen APr 14/454). Diese Neuerung wurde durch einen Änderungsantrag der Regierungsfraktionen in den Gesetzentwurf aufgenommen (Landtag Nordrhein-Westfalen APr 14/508).

Die Initiative für die Umstellung kam dabei vom Minister persönlich, während die Ministerialbürokratie zunächst skeptisch war:

Na, die Ministerialbürokratie war natürlich gar nicht begeistert, weil sie damit ihre Macht verlor. In so einem Ministerium gibt es da zwei, drei Leute, die planen seit 20 Jahren Krankenhäuser und die entscheiden, welches Krankenhaus wie viel Geld bekommt. Und haben damit natürlich auch immer die Macht, dass sie damit die Krankenhauslandschaft ein wenig beeinflussen in Nordrhein-Westfalen. Die haben ja ihre Macht verloren. Da waren die Dezernate 23 der Bezirksregierungen, die dafür zuständig waren, alle über Nacht machtlos. Und Sie können sich ja vorstellen, dass […] [die] Fachabteilung im Ministerium […] nicht Hurra geschrien [hat], sondern [die] haben erstmal 1000 Bedenken gehabt (Interview 32).

Auch wenn diese Einschätzung sicherlich eher die subjektive Wahrnehmung als die tatsächliche Planungsrealität widergibt, war sie dennoch politisch einflussreich. Die Idee wurde im Vorfeld intensiv mit dem Ministerpräsidenten besprochen, der nach längerem Abwägen der Reform zustimmte. In einem nächsten Schritt wurden dann die Fraktionen informiert, die auch keine wesentlichen Einwände hatten (Interview 33).

Insgesamt war der Wandel in der nordrhein-westfälischen Krankenhauspolitik in erster Linie politisch motiviert gewesen und stand in engem Zusammenhang mit dem Regierungswechsel im Jahr 2005. Inwiefern die vorangegangene lange Zeit in der Opposition das Ausmaß der Reform beeinflusst hat, ist schwierig nachzuweisen,

„aber es war natürlich so, dass wir nicht so verfilzt waren mit den alten Strukturen. Das würde ich schon sagen. Wir waren schon alle neu“ (Interview 34).

 
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