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10.4.4 Wandel als Zufallsprodukt: LKG in Berlin

Berlin war nach Nordrhein-Westfalen und dem Saarland sowie zeitgleich mit Bremen eines der ersten Länder, das 2010 eine Umstellung des Förderverfahrens auf Investitionspauschalen vorgesehen hatte. Ein weiterer Aspekt der Novellierung des Landeskrankenhausrechts war die Veränderung der Krankenhausplanung des Landes auf eine Rahmenplanung. Bis zu diesem Zeitpunkt war die Krankenhauspolitik des Landes durch recht detaillierte Bettenvorgaben und eine hohe Bedeutung der kapazitätsorientierten Förderung gekennzeichnet. Im Juli 2000 war bereits die Förderung kurzlebiger Anlagegüter auf ein leistungsorientiertes Förderverfahren umgestellt worden, doch im Kern war Berlin dem hierarchischen Steuerungstyp zuzuordnen.

Mit dem Gesetz zur Neuordnung des Krankenhausrechts sollte im Jahr 2010 ein grundlegender Wandel sowohl in der Krankenhausförderung als auch in der Krankenhausplanung hin zu einer stärker marktorientierten Steuerung vorgenommen werden. Auch eine Reduzierung der Vorgaben zur inneren Struktur der Krankenhäuser war vorgesehen. Diese Reform ist weitestgehend im parlamentarischen Prozess gescheitert. Trotzdem – oder gerade deswegen – ist der Reformprozess von politikwissenschaftlichem Interesse und soll im Folgenden näher beleuchtet werden. Dabei wird untersucht, inwieweit der Gesetzgebungsprozess mit dem Szenario des Wandels als Zufallsprodukt erfasst werden kann.

Zufallsprodukt meint in diesem Zusammenhang gemäß den theoretischen Vorüberlegungen, dass die Verfügbarkeit eines neuen Instrumentes zeitlich mit den politischen Gelegenheitsstrukturen, den personellen Kapazitäten sowie der Existenz eines passenden Problems übereinstimmte. Im Gegensatz zu dem Szenario des Wandels durch Anpassungslernen geht dieses Szenario jedoch nicht davon aus, dass die Problemwahrnehmung als Ausgangspunkt einen Suchprozess nach geeigneten Lösungen auslöst. Vielmehr würden die verschiedenen Ströme in der „Garbage Can“ zusammenfallen. Da dieses Zusammentreffen nicht politisch steuerbar ist, wird dieser Prozess als zufällig bezeichnet. Dies bedeutet jedoch nicht, dass Problem und Problemlösung nicht zueinander passen würden. Die Anwendbarkeit der Instrumente auf das Problem ist vielmehr eine zwingende Voraussetzung.

Beginnt man die Analyse folglich mit der Existenz neuer Problemlösungen, so entsprach die Krankenhausrahmenplanung

dem Zeitgeist, dem auch in allen Ländern zu beobachtenden Trend, sich als Staat, soweit verantwortbar zurückzunehmen in der direkten Fachplanung. […] Das war jetzt nicht eine rein berlinerische Initiative mit Alleinstellungsmerkmal, sondern war quasi auch den Inhalten geschuldet, die man in der Republik sah und das war der Hintergrund (Interview 73).

Mit dem Inkrafttreten des KHRG im März 2009 wurde den Ländern mit dem neuen § 10 des KHG die Möglichkeit zur Einführung von Investitionspauschalen gegeben. Insofern hatten sich in der krankenhauspolitischen Diskussion neue Instrumente in den Bereichen der Planung und Investitionsförderung ergeben. Dies wird auch von einem Abgeordneten des Berliner Abgeordnetenhauses bestätigt:

Das ist aber auch aus der krankenhauspolitischen Diskussion auch außerhalb Berlins einfach gewachsen, da gab es auch in anderen Ländern Diskussionen. Und warum die jetzt darauf gekommen sind, das umsetzen zu wollen, das lässt sich im Nachhinein, glaube ich, gar nicht mehr eruieren (Interview 74).

Zeitlich fiel diese Entwicklung mit einer personellen Neusortierung der Verantwortlichkeit im zuständigen Referat in der Gesundheitsbehörde zusammen, in deren Folge diese Diskussionen aufgegriffen wurden. Entsprechende Vorschläge zu einer Neugestaltung des Berliner Krankenhausrechts wurden dann im Fachreferat für die Gesundheitssenatorin aufbereitet, die der Idee grundsätzlich offen gegenüberstand (Interview 75).

Die geplanten Umstellungen sowohl auf eine Krankenhausrahmenplanung als auch auf Investitionspauschalen schienen geeignet, bestehende Probleme zu adressieren. So war mit der Krankenhausrahmenplanung die Vorstellung verbunden, „vor dem Hintergrund zunehmender Personalreduktionen, die in den letzten 10, 15 Jahren uns hier heftig zu schaffen machten, das Verwaltungshandeln deckungsgleich zu machen mit der Leistbarkeit bei den Ressourcen“ (Interview 76). Von den Investitionspauschalen versprach man sich, dass,

wenn wir den Häusern die Möglichkeit geben, mit dem Geld sofort zu entscheiden aus eigener Verantwortung heraus, wo setze ich es ein, kommt es schneller und vielleicht auch zielgerichteter an. Und möglicherweise, so die Überlegung, würden die Krankenhäuser in ihrer Fähigkeit, entweder aus eigener Kompetenz oder mit Fachplanern heraus, dafür sorgen, dass sie vielleicht wirtschaftlicher das Ganze aussteuern, als es möglicherweise gelungen ist über die Festbetragsfinanzierung. […] Ein Impuls zu noch höherer Wirtschaftlichkeit war also auch ein Teil der Überlegungen (Interview 77).

Insofern kamen mit dem Aufkommen neuer Instrumente, deren Anwendbarkeit auf bestehende Probleme sowie der Bereitschaft in der Administration drei Ströme zusammen. Einzig die politische Gelegenheitsstruktur, d.h. die Stimmung und die Mehrheitsverhältnisse im Abgeordnetenhaus, stand einer Einführung entgegen und führte letztendlich zu einem teilweisen Scheitern der Reform.

Das Abgeordnetenhaus war im Gesetzesformulierungsprozess nicht eingeschaltet gewesen, sondern der Gesetzentwurf ist von außen an die Fraktionen herangetragen worden (Interview 78). Die Plenardebatten und Ausschussprotokolle legen nahe, dass es vor allem die Oppositionsparteien der CDU und vor allem der FDP waren, die den Gesetzesentwurf in seiner grundlegenden Ausrichtung begrüßten, während die Regierungsfraktionen die Veränderung kritisch sahen (Abgeordnetenhaus Berlin PlPr 16/80; Abgeordnetenhaus Berlin WP GesUmVer 16/76). Ein Abgeordneter der Linksfraktion bestätigte zwar, dass seine Fraktion den Entwurf ihrer Gesundheitssenatorin mitgetragen hätte, jedoch das alte System aufgrund seiner größeren Steuerungsmöglichkeiten in bestimmten Aspekten präferiert habe (Interview 79). Es war letztendlich vor allem der Widerstand der SPD-Fraktion, der eine Umstellung auf Investitionspauschalen verhindert hat. Inwiefern dieser Ablehnung steuerungspolitische oder taktische Gründe gegenüber dem die Gesundheitssenatorin stellenden Koalitionspartner im Wahljahr zugrunde lagen, lässt sich nicht eindeutig klären (Interview 80). Um eine Abstimmungsniederlage im Abgeordnetenhaus zu vermeiden, wurde die Einführung der Investitionspauschalen aus dem Gesetzentwurf herausgenommen. Ebenso wurde die vorgesehene Aufhebung des Verbots von Privatstationen gestrichen (Abgeordnetenhaus Berlin DRS 16/4355).

Einzig die Krankenhausrahmenplanung wurde als neues „Flaggschiff“ der Gesetzesreform im parlamentarischen Prozess beibehalten. Diese steht jedoch vor allem auf dem Papier und konnte in der exekutiven Praxis nicht wie vorgesehen umgesetzt werden. Die Planungstiefe hat sich seit der Gesetzesnovellierung nicht radikal verändert. Für viele Disziplinen wird weiterhin eine bettenscharfe Planung vorgenommen, sodass die avisierte grundlegende Neuorientierung in der Berliner Krankenhauspolitik bisher ausgeblieben ist.

Während der erste Versuch zur Umstellung auf Investitionspauschalen noch im parlamentarischen Gesetzgebungsprozess gescheitert war, ist sie inzwischen im November 2014 von der neuen SPD-CDU Landesregierung unter Befürwortung der SPD-Fraktion beschlossen worden. Die Krankenhausfinanzierung wird somit zum Juli 2015 auf Investitionspauschalen umgestellt. Auch wenn diese Reform außerhalb des Beobachtungszeitraums dieser Arbeit liegt und somit nicht im Detail analysiert wurde, lassen die Ausschussund Plenarprotokolle keine zwingenden rationalen Gründe für die Positionsänderung der SPD-Fraktion erkennen. Insofern erscheint bei dem zweiten Anlauf die politische Gelegenheitsstruktur für eine Reform günstiger gewesen zu sein, was die Einordnung des Wandels als Zufallsprodukt stützt.

 
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