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1 Einleitung

Die vorliegende Forschungsarbeit befasst sich mit der Thematik, ob eine geschlechtspezifische Prävention des Typ-2-Diabetes im Rahmen der Individualisierten Medizin möglich ist. Diese Forschungsfrage haben wir unserer Arbeit zugrunde gelegt, da diese Aspekte eine hohe gesellschaftliche Relevanz besitzen. Zum einen ist die Anzahl der Typ-2-Diabetes Betroffenen in Deutschland innerhalb Europas mit einem Anteil von 12 Prozent am höchsten (vgl. Diabetes Gesundheitbericht 2011, S.5) und zum anderen ist die Individualisierte Medizin momentan der polarisierendste Forschungszweig. Eine Betrachtung der Sex- und Gender-Debatte in Bezug auf das geschlechtsspezifische Gesundheitsverhalten, vor allem im Hinblick auf die Prävention, wird in den Sozialwissenschaften schon länger differenziert diskutiert. Somit werden in dieser Forschungsarbeit aktuelle Themenbereiche, die eine gesellschaftliche Relevanz besitzen und eine sozialwissenschaftliche Betrachtung in Bezug auf die Untersuchung der Präventionsmöglichkeiten bei dem Typ-2-Diabetes ermöglichen, verwoben. Die Zielsetzung ist hierbei biomedizinische, psychische und soziale Faktoren miteinander zu verknüpfen und geschlechtsspezifische Aspekte zu integrieren.

Die Stoffwechselerkrankung Diabetes mellitus ist in den letzten Jahrzehnten eine bedrohliche Zivilisationskrankheit geworden. Die International Diabetes Federation (IDF) gibt die Diabetesprävalenz der 20-79-Jährigen innerhalb der BRD mit 12 Prozent an, somit leben in Deutschland die meisten (registrierten) Diabetiker in Europa (vgl. ebd.). Der Typ-2-Diabetes ist eine multifaktorielle Erkrankung. Die wesentlichen Risikofaktoren sind Alter, Körpergewicht, Bauchumfang, BMI, Vorkommen von Diabetes mellitus in der Familie, Ernährungsmuster, Aktivitätsprofil, Biomarker wie HDL Cholesterin, HbA1c-Spiegel und auch eine genetische Disposition. Frauen aller Altersgruppen sind mit einer 12Monatsprävalenz von 7,5 Prozent insgesamt geringfügig häufiger von Diabetes betroffen als Männer mit einer Rate von 7,2 Prozent (vgl. Diabetes Gesundheitsbericht 2011). Allerdings sind die Risikofaktoren und Folgeschäden im Geschlechtervergleich unterschiedlich gelagert. Darüber hinaus ergibt sich die Problematik, dass Männer sogenannte „Präventionsmuffel“ sind. Die entsprechenden Programme sind nicht geschlechtssensibel und sehr allgemein gehalten, gerade im Hinblick auf den Typ-2-Diabetes, der sich in den letzten Jahrzehnten zu einer der bedrohlichsten Volkserkrankungen entwickelt hat. Der Diabetes mellitus Typ 2 ist eine der häufigsten Volkskrankheiten in Deutschland. Auch innerhalb Europas ist Deutschland das Land mit der höchsten Diabetes-Prävalenz (vgl. Gesundheitsbericht Diabetes 2011, S.5). Der Typ-2-Diabetes wird durch multifaktorielle Ursachen ausgelöst. Dies sind unter anderen Ernährung, Bewegungsmangel und Übergewicht, also Faktoren, die durch einen bestimmten Lebensstil beeinflusst werden. Diabetes mellitus ist eine Stoffwechselerkrankung, welche aufgrund eines gestörten Kohlenhydratstoffwechsels verursacht wird. Das Hormon Insulin, welches für den Stoffwechsel von Kohlenhydraten zuständig ist, kann überhaupt nicht oder nicht in ausreichender Menge in der Bauchspeicheldrüse gebildet werden. Als Indikator gilt somit ein erhöhter Blutzuckerwert (Hyperglykämie) (vgl. TAB 2008). Diabetes ist nicht heilbar und erfordert eine lebenslange therapeutische Intervention. In Deutschland leiden ca. 5-10 Prozent der betroffenen Patienten an Diabetes Typ 1, während 90 Prozent aller Diabetiker an Typ-2-Diabetes erkranken (vgl. Gesundheitsbericht Diabetes 2011, S. 8). Vor allem Kinder und Jugendliche sind immer stärker von dieser Krankheit betroffen.

„In Deutschland werden zunehmend mehr Kinder und Jugendliche mit Typ-2-Diabetes diagnostiziert. Dabei handelt es sich fast ausnahmslos um sehr stark übergewichtige Personen, bei denen bereits die Eltern oder Großeltern an einem Typ-2-Diabetes leiden. Zahlen zur Häufigkeit des Typ-2-Diabetes in dieser Altersgruppe wurden kürzlich in einer Studie in Südbayern erhoben. In einer Gruppe von 520 stark übergewichtigen Kindern und Jugendlichen im Alter zwischen 9 und 20 Jahren fand sich bei 6,7 Prozent ein Hinweis auf eine Störung des Zuckerstoffwechsels, bei 1,5 Prozent lag nach WHO-Definition bereits ein Typ-2-Diabetes vor. Rechnet man diese Zahlen vorsichtig auf die deutsche Bevölkerung hoch, dann erhält man einen Schätzwert von ca. 5.000 Kindern und Jugendlichen mit Typ-2-Diabetes“ (ebd., S. 12).

Die Zahlen belegen, dass geeignete Präventionsmaßnahmen schon bei Kindern und Jugendlichen angesetzt werden müssen. Der Gesundheitsbericht Diabetes 2011 kommt zu dem Ergebnis, dass die Anzahl der Betroffenen Diabetes-Typ-1 und Typ-2 Patienten weiter steigen werden. Schon im Jahr 2011 waren 10 Prozent der Deutschen an Diabetes erkrankt (vgl. ebd., S.12). Jedoch wird darauf hingewiesen, dass der Typ-2-Diabetes durch geeignete Präventionsmaßnahmen verhindert werden kann. Vor allem eine frühe Erkennung der Krankheit führt zu einer besseren Möglichkeit der Behandlung und kann ein Auftreten von weiteren Erkrankungen verhindern (vgl. ebd., S.13). Gerade eine Lebensstilintervention, also eine Veränderung der Verhaltensweisen und der Verhältnisse, in denen die Menschen leben, kann zu einer Verbesserung bzw. Heilung des Typ-2-Diabetes 10 führen. Die Typ-2-Diabetes Prävalenz zwischen Männern und Frauen unterscheidet sich nur minimal. Allerdings sind das Präventionsverhalten und die Lebensstilführung geschlechtsabhängig. Dies veranlasste uns, die Gendertheorie in Hinblick auf das Gesundheitsverhalten zu untersuchen.

Schon seit den 1970er Jahren wurde durch die feministische Bewegung der Begriff „Gender“ eingeführt. „Gender“ bezeichnet das soziale Geschlecht, das durch soziokulturelle Merkmale bestimmt wird. Dies können bestimmte Verhaltensweisen sein, die das Verhalten von Männern und Frauen prägen und in gesellschaftlichen Konventionen verankert sind. Ein Anliegen dieser Bewegung war: „Die Einführung von Gender in die feministische Theoriedebatte in den 1970er Jahren soll als erstes Stadium der Wandlung betrachtet werden. Das Ziel war hier, die sozialen Dimensionen der Geschlechterkategorie hervorzuheben und gegen biologistische Interpretationen zu setzen, die Frauen stets als >>Abweichung<< und als defizitär klassifizieren“ (Kuhlmann/Kolip 2005, S.52ff.). Die Intention dieser Bewegung wurde vor allem durch das vorherrschende androzentrische Bild des weiblichen Körpers in der Medizin ausgelöst. Im Unterschied zu „Gender“, bezieht sich „Sex“ auf die biologischen Merkmale der Geschlechtszugehörigkeit.

Im Zentrum der feministischen Bewegung „(...) standen hier die Gynäkologie und Geburtshilfe, da sie den reproduktiven Rechten von Frauen wenig aufgeschlossen gegenüber standen. Vor allem der Kampf gegen den § 218 belegt den systemkritischen Charakter der Bewegung“ (Kuhlmann/Kolip 2005, S. 33), die den Körper der Frau als eine Abweichung des „normalen“ männlichen Körpers darstellten. Dies hat sich in den letzten Jahren verändert, indem sich Ärztinnen und Ärzte für einen neuen Forschungszweig engagiert haben – der Gendermedizin. Hier werden die Unterschiede zwischen Mann und Frau in ihrer Pathophysiologie, aber auch in ihrem Krankheits- und Gesundheitsverhalten erforscht. Die Forscher möchten klar darauf hinweisen, dass Frauen und Männer unterschiedlich erkranken können, an differenten Symptomen leiden und auch verschieden mit ihrer Krankheit umgehen. Besonders die Pathophysiologie von Frauen und Männer kann sich im Stoffwechsel und im Hormonhaushalt unterscheiden. Es wird aufgeführt, dass „das biologische und das soziale Geschlecht sich gegenseitig beeinflussen, wie Sarah Payne (2001) am Beispiel des Lungenkrebses aufzeigt“ (ebd., S.54). Demnach haben Männer und Frauen ein unterschiedliches Rauchverhalten und auch die Pathophysiologie der Lunge unterscheidet sich. Somit werden anhand von mehreren Beispielen die Einflüsse von sozialem und biologischem Geschlecht deutlich.

Zu berücksichtigen ist, dass in der Medizin vor allem der Begriff „Sex“ verwendet wird und in der Forschung auch eine stärkere Gewichtung hat. Jedoch spielt die Betrachtung von Sex und Gender in der Medizin eine entscheidende Rolle, denn sie kann innerhalb der Prävention, Diagnostik, Therapie und des Heilungsprozesses zu möglichen Verbesserungen führen. Gerade in der Prävention, die immer auch eine politische Aktualität besitzt, hat sich herausgestellt, dass Männer und Frauen unterschiedliche Präventionsprogramme brauchen und auch ein unterschiedliches Inanspruchnahmeverhalten vorweisen. Die Bereitschaft zum präventiven Verhalten ist bei Frauen stärker ausgeprägt als bei Männern, Frauen nehmen häufiger an Vorsorgeuntersuchungen und Früherkennungsprogrammen teil (vgl. Kolip/Koppelin 2002, S. 493). In diesem Zusammenhang wird über die Strategie des GenderMainstreaming diskutiert. So sollen die bestehenden Geschlechtsunterschiede herausgearbeitet und ihre Vielfalt betrachtet werden. Ein weiteres Konzept ist der Setting-Ansatz, in dem spezifisch auf Zielgruppen eingegangen werden soll. Denn diese Strategien und Konzepte unterstützen und fördern die Krankheitsprävention. Da die Prävention eine gesamtgesellschaftliche Maßnahme darstellt, die soziale Faktoren berücksichtigt, ist es interessant, Präventionsprogramme aus einer soziologischen Perspektive zu analysieren. Somit wurden wir auf die Individualisierte Medizin aufmerksam. Sie ist ein relativ neuer Forschungszweig in der Medizin. Im TAB-Bericht 2008 wurden erstmals die Leitlinien, an denen sich die Forschung der Individualisierten Medizin orientiert, beschrieben:

„Da es bisher keine anerkannte übliche Definition der individualisierten Medizin gibt, wird hierunter in diesem Zukunftsreport eine mögliche künftige Gesundheitsversorgung verstanden, die aus dem synergistischen Zusammenwirken der drei Treiber "Medizinischer und gesellschaftlicher Bedarf", "Wissenschaftlich-technische Entwicklungen in den Lebenswissenschaften" und "Patientenorientierung" entstehen könnte. Dabei besteht der medizinische und gesellschaftliche Bedarf darin, der wachsenden Herausforderung der bislang nur unzureichend behandelbaren komplexen und oft chronischen Krankheiten, wie z.B. Herz-, Kreislauf-, Stoffwechsel-, Krebs- und neurologische Erkrankungen, zu begegnen“ (TAB Bericht 2008, S.7).

Es soll eine ganzheitliche Betrachtung der Entstehung von Krankheiten stattfinden, bei der sowohl biomedizinische als auch psychische und soziale Faktoren in bedeutende Forschungsfragen anlässlich der Prävention, Entstehung von Krankheiten, Diagnostik und Therapie einbezogen werden. Ziel ist es, eine auf den Patienten individuell zugeschnittene Prävention, Diagnostik und Therapie zu entwickeln. Auch pharmakogenetische Aspekte stehen stark im Fokus. Medikamente sollen auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt werden, sodass Nebenwirkkungen kaum auftreten und der Behandlungserfolg verstärkt wird (vgl. TABBericht 2008). Der Fokus, welchen die individualisierte Medizin verfolgt, lässt sich folgendermaßen beschreiben: Die „(...) Ansätze liegen in der Entwicklung von neuen oder verbesserten therapeutischen, präventiven und rehabilitativen Interventionen bzw. in der Einführung neuer Interventionen mit erhöhter Wirksamkeit sowie in der Vermeidung chronischer Krankheiten durch Präventionsmaßnahmen bzw. in der Verschiebung des Zeitpunkts der Erkrankung nach höheren Lebensaltern ("healthy ageing")“ (TAB Bericht 2008, S.7).

Die Individualisierte Medizin stellt in dem Sinne eine Neuerung dar, da der vorherrschende Ansatz der Evidenzbasierten Medizin (EbM) nicht den gewünschten Erfolg erbracht hat. Die „(...) EbM zielt darauf, wissenschaftlich begründete Maßstäbe für eine optimale Krankenbehandlung zu entwickeln und das diagnostische und therapeutische Geschehen damit auf eine rationalere Grundlage zu stellen“ (Gerlinger et al. 2009, S. 248). Die EbM formuliert Leitlinien, die bei der Versorgung von Krankheiten zu beachten sind. Die Betrachtung der Krankheit findet eher uniform statt, so wird z.B. die Krankheit Typ-2-Diabetes nur global behandelt. Dabei wird auf die individuellen Unterschiede im Krankheitsverlauf kaum eingegangen. Problematisch ist auch, dass die Leitlinien von vielen Fachgesellschaften und auch in verschiedenen Ländern unterschiedlich formuliert werden und „(...) gerade international lässt sich oftmals kein Konsens über die Erstellung einer Leitlinie für die Behandlung bestimmter Krankheiten herstellen“ (ebd., S. 248). Gerade Ärzte kritisieren die EbM: „Evidence-based Medicine und Leitlinien werden unter den Akteuren des Gesundheitswesens je nach Perspektive und Interesse kontrovers diskutiert. Unter der Ärzteschaft dominiert eine skeptische bis ablehnende Sicht der EbM. Sie wird als eine >>Kochbuchmedizin<< kritisiert, die es dem Arzt nicht mehr gestatte, in seinen therapeutischen Entscheidungen auf die Besonderheiten des Einzelfalls einzugehen“ (ebd., S. 249). Des Weiteren stehen die ausschließlich biomedizinisch orientieren Leitlinien in der Kritik, da Krankheiten auch als ein soziales Phänomen interpretiert werden können (vgl. ebd., S. 249). Dem würde die Individualisierte Medizin entgegenwirken können. Denn genau diese Ansprüche werden an die neuen medizinischen Leitlinien im TAB-Bericht (2008) gestellt. Somit könnte sich die Behandlung von Krankheiten in den nächsten Jahrzehnten drastisch ändern. Von großer Bedeutung ist für uns, dass die Individualisierte Medizin neue Präventionsmaßnahmen initiiert, als Folge von neuen Diagnostikinstrumenten, wie dem prädiktiven Gentest. Waren Präventionsprogramme vor allem in Hinblick auf die Veränderung oder Optimierung von Verhaltensweisen ausgerichtet (z.B. Bewegung und Ernährung), wird in der Individualisierten Medizin die Prävention durch probabilistische Aussagen bestimmt. Diese probabilistischen Aussagen beziehen sich auf den Genotyp des Patienten. Durch die Bestimmung des Genotyps und durch bestimmte Genabschnitte können Aussagen über die Wahrscheinlichkeit getroffen werden, ob eine genetische Disposition für diese Krankheit vorliegt und wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, dass es zum Krankheitsausbruch kommt. Das bedeutet, dass schon vor dem Auftreten der Krankheit durch genetische Informationen Aussagen über die Erkrankung getroffen werden können. Dies funktioniert teilweise bei monogenetischen Erkrankungen (hier sind genetische Teilabschnitte zu 100 Prozent für die Erkrankung verantwortlich), während bei multifaktoriellen Erkrankungen die Gene nicht allein für den Ausbruch der Krankheit verantwortlich sind. Diese kommt erst ist in Kombinationen mit anderen Faktoren zum Tragen (z.B. psychische und soziale Faktoren, Umwelteinflüsse). Trotzdem wird angemerkt:

„(...) genetische Tests auf polygene oder multifaktorielle Erkrankungen haben vor allem eines gemeinsam: Sie sind nicht deterministisch, sondern prädiktiv probabilistisch, das heißt sie bewegen sich in der Prognose des individuellem Schicksals auf relativ ungesicherten Terrain. Was sie treffen, ist eine statistische Wahrscheinlichkeitsaussage über die genetisch assoziierte Krankheitsanfälligkeit einer Person. Ob sich diese Krankheit im jeweiligen Fall tatsächlich entwickeln wird, wann dies geschieht, welchen Schweregrad sie annimmt und welche Verlaufsformen sie haben wird, bleibt nach positivem Gentest ebenso ungeklärt wie der relative Einfluss und das komplexe Zusammenspiel von genetischen Einflussfaktoren auf die Krankheitsentstehung. Ungeachtet der Unbestimmtheit, die den prädiktiv probabilistischen Tests hinsichtlich der individuellen Prognose anhaftet, wird eine gelungene Diffusion dieser Technik tiefe Spuren im medizinischen System und letztendlich in der Gesellschaft hinterlassen“ (Feuerstein 2008, S. 171).

Eine Herausforderung wird es sein, wie die Bevölkerung mit probabilistischen Aussagen umgehen wird und inwiefern diese Aussagen das Präventionsverhalten ändern wird. Ein Risiko wird dahingehend gesehen, dass Menschen mit einem gesunden Wohlbefinden als „Quasikranke“ angesehen werden. Dies wurde von Günther Feuerstein beschrieben: „(...) Mit anderen Worten: Prädiktive genetische Tests diagnostizieren Gesunde und transformieren sie zu Mitgliedern von Personengruppen, die unterschiedlichen Grad an gesundheitlichen Risiken aufweisen, ohne jedoch etwas dazu aussagen zu können, ob sich diese Riskiertheit im individuellen Fall als Erkrankung manifestieren wird, wann dies geschieht und mit welcher Verlaufsform zu rechnen ist“ (ebd., S. 175). Von daher ist es fraglich, ob prädiktive Gentests geeignet sind für Präventionsmaßnahmen.

Sowohl das Feld der Individualisierten Medizin als auch die Sex- und GenderDebatte und die steigende Zahl der Erkrankungen des Typ-2-Diabetes sind hochaktuelle Aspekte. Diese Arbeit ist gekennzeichnet durch eine vielschichtige und mehrdimensionale Betrachtungsweise, die versuchen möchte, die verschiedenen Thematiken miteinander zu verbinden.

Im Kapitel 2 möchten wir eine Einführung in die theoretische Grundlage unseres Forschungsprojekts geben. Hier befassen wir uns mit dem erkenntnistheoretischen Konzept „Das Pathologische und das Normale“ von Georges Canguilhem. Canguilhem setzt sich als Philosoph und Mediziner in seinen Werken mit den Kriterien auseinander, nach denen in der Medizin zwischen krank und gesund unterschieden wird. Außerdem befasst er sich mit der Generierung von Wissen in der Medizin. Des Weiteren wird das biopsychosoziale Modell vorgestellt, welches einen ganzheitlichen Betrachtungsansatz von Krankheiten darstellt. Hier wird nicht nur die biomedizinische Sichtweise berücksichtigt, sondern auch psychische und soziale Faktoren werden als Faktoren für Erkrankungen in Betracht gezogen. Eine weitere Grundlage bildet die Sex- und GenderTheorie als Beschreibung für das biologische und kulturelle Geschlecht. Der Setting-Ansatz bildet die letzte Komponente unseres Theoriegerüsts. Dieser Ansatz beschreibt, inwieweit, spezifisch im Hinblick auf Prävention, auf bestimmte Gruppen, unter der Berücksichtigung von unterschiedlichen Faktoren, eingegangen werden kann.

Wir stellen an dieser Stelle folgende Hypothese auf: Die Individualisierte Medizin greift Aspekte des Modells auf und fungiert als ein geschlechtssensibles Präventionsinstrument. Das geschlechtsspezifische Verhalten wird durch gesellschaftliche Normen geprägt. Somit entstehen Unterschiede im Präventionsverhalten. Durch die Sozialisation und die Rollen, welche dem Mann und der Frau zugeschrieben wird, herrscht ein unterschiedliches, sogar dichotomes Körperverständnis und Körperempfinden und führt zu unterschiedlichen Lebensstilen, geprägt durch spezifische Ernährungsgewohnheiten und Aktivitätsprofile. Die Individualisierte Medizin hat einen starken Fokus auf den molekularen und nicht auf den psychosozialen Determinanten. In Bezug auf den Typ-2-Diabetes ist dies problematisch. Denn hierbei handelt es sich um eine multifaktorielle Erkrankung, bei welcher der Einfluss der Determinanten noch nicht ausreichend aufgeklärt ist. Hieraus ergibt sich die zentrale Forschungsfrage: Inwieweit kann durch die Individualisierte Medizin ein geschlechtsspezifisches und somit bedarfsgerechtes Präventionsprogramm, welches biogenetische, psychische und soziale Faktoren berücksichtigt, konzipiert werden? Da die Individualisierte Medizin ein neues Forschungsfeld darstellt, über das noch keine einheitliche Definition besteht, sind wir zunächst explorativ vorgegangen. Hierbei kamen wichtige Fragen auf, z.B. was allgemein unter der Individualisierten Medizin verstanden wird und welche realistische Chancen und Risiken sie birgt. Des Weiteren wurden die Hypothesen entwickelt, dass sowohl die Faktoren Sex und Gender als auch psychosoziale Faktoren in der Prävention zu einer Verbesserung der Prävention führen können.

In Kapitel 3 wird unser methodisches Vorgehen beschrieben. Da die Studie einen starken explorativen Charakter hat, haben wir uns für ein qualitatives Vorgehen in Form von Experteninterviews entschieden. Hierbei wurden Experten aus unterschiedlichen Fachdisziplinen befragt. Die Auswertung erfolgte durch eine qualitative Inhaltsanalyse nach Mayring.

In Kapitel 4 stellen wir unsere Ergebnisse vor. Da unsere Auswertung eine Fülle an Informationen beinhaltet, legen wir unseren Fokus vor allem auf die allgemeine Bedeutung der Individualisierten Medizin. Hierbei wird die Bedeutung, des Setting-Ansatzes hervorgehoben, welcher zu einer besseren Gesundheitsförderung beitragen und wie unter der Berücksichtigung von psychosozialen Faktoren der Typ-2-Diabetes vorteilhafter therapiert werden kann. Zum Abschluss möchten wir in unserem Ausblick Ansatzpunkte zu einer verbesserten Prävention im Hinblick auf den Typ-2-Diabetes beschreiben.

 
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