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2 Theorien

2.1 Georges Canguilhem – „Das Pathologische und das Normale“

Georges Canguilhem (1904-1995) war ein Mediziner und Philosoph, der sich mit historischen Ereignissen in der medizinischen Wissenschaft beschäftigte. Er betrachtete die Medizin von einem erkenntnistheoretischen Standpunkt. Im Vordergrund stand für ihn die Frage, wie Wissen in der Medizin generiert wird und ob die Medizin als eine Wissenschaft angesehen werden kann, die „objektive“ Erkenntnisse erzeugen kann. In seinem Werk „das Pathologische und das Normale“ geht er auf diese Fragestellungen ein. Seine Intention ist die Herauskristallisierung der Definition sowie die Bedeutung des Begriffs Krankheit im medizinischen Kontext. Deshalb beginnt Canguilhem zunächst mit einer gesellschaftlichen Analyse und beschreibt den Begriff des Normalen und seiner Verwendung in der Gesellschaft. Canguilhem schreibt:

„Genauso könnten wird die beiden Begriffe der Norm und des Normalen behandeln: der erste wäre dann ein Schulbegriff, der zweite ein Weltoder Gemeinbegriff. Möglich ist, dass das Normale eine Kategorie des gemeinen Urteils ist, weil das Volk seine gesellschaftliche Situation lebhaft wenn auch undeutlich, als nicht richtig empfindet. Doch der eigentliche Terminus normal wurde zum Bestandteil der Umgangssprache über die Terminologien zweier Institutionen, des Erziehungs- und des Gesundheitswesens, deren gleichzeitige Reform – zumindest in Frankreich – sich ein und derselben Ursache verdankt, nämlich der französischen Revolution“ (Canguilhem 1968, S. 161 ff.).

Den Begriff des Normalen sieht Canguilhem in Verbindung eines Rationalisierungsprozesses, der eine Struktur vorgibt und richtungsweisend für die Gesellschaft ist, welchen Zustand sie am besten anstreben soll. Das Normale bezieht sich auf das, was die Gesellschaft für ihr eigenes Wohl hält (vgl. ebd., S. 162). Somit werden Normen und Maße festgelegt, die vor allem durch die statistische Berechnung des Durchschnitts realisiert wurden. Dadurch definieren bestimmte Richtwerte, welcher Zustand als normal oder anormal angesehen werden kann. An dieser Stelle kann die Frage aufgeworfen werden, ab wann etwas als anormal empfunden wird. Das Anormale stellt die Polarität des Normalen dar. Doch wann empfindet der Mensch etwas als normal oder anormal? Für Canguilhem ist der Ursprung des Normierens und Rationalisierens eine an die Kultur gebundene Erfahrung. Das Normieren beginnt für ihn schon bei der Entwicklung unserer Sprache: „Wenn die Erfahrung des Normierens wirklich eine spezifisch anthropologische bzw. an die Kultur gebundene Erfahrung ist, so ist es wohl auch normal, dass eines der Felder, auf denen sie zu allererst möglich war, die Sprache ist“ (ebd., S. 167). Schon die Bestimmung der Regeln für unseren Sprachgebrauch geben uns an, welche Aussprache und welche Grammatik richtig und falsch sind. Die Normen sind allgegenwärtig und durchdringen die Gesellschaft in jeglicher Form, seien sie politisch, juristisch, technisch oder kulturell geprägt.

In der Medizin äußert sich die Konstruktion einer Norm darin, dass die Gesundheit als Norm angesehen wird, während die Krankheit eine Abweichung davon darstellt. Canguilhem schreibt dazu:

„Der Autor unterscheidet darin vier Bedeutungen des Begriffs >>normal<<: 1. Übereinstimmungen zwischen einem organischen Faktum und einem Ideal, das die untere bzw. obere Grenze bestimmter Anforderungen festlegt; 2. Die Bestimmung eines Einzelwesens durch Merkmale (Bau, Funktion, chemische Zusammensetzung), die qua Konventionen am Mittelwert einer nach Alter, Geschlecht, etc. homogenen Gruppe gemessen werden; 3. Das Verhältnis eines Individuums zum Durchschnittswert der einzelnen Merkmale nach Aufstellung der Verteilungskurve, Berechnung der typischen Abweichungen und Bestimmung der Anzahl typischer Abweichungen; 4. Das Bewusstsein, an keiner Behinderung zu leiden“ (ebd., S. 185).

Diese Abweichungen werden in der Medizin durch den Bereich der Physiologie bestimmt. Anhand von diesen Werten bestimmen die Wissenschaftler z.B. den durchschnittlichen Blutdruck, Fettwerte, Blutzuckerwerte etc. Canguilhem merkt jedoch an, dass es in verschiedenen Ländern unterschiedliche Normen des Blutdrucks gibt. Somit kommt er zu der Erkenntnis, dass der Wert des Blutdrucks nicht einer naturgegebenen Form entspricht, sondern eine von den Menschen konstruierte Norm darstellt. So schreibt er: „Die Chinesen, Inder und Filipinos haben einen um 15 bis 30 mmHg niedrigeren durchschnittlichen systolischen Druck als etwa die Amerikaner. Andererseits fiel bei Amerikanern, die mehrere Jahre in China gelebt hatten, während dieser Zeit der durchschnittliche systolische Blutdruck von 118 auf 109 mmHg. Desgleichen konnten man in den Jahren 1920-1930 beobachten, dass überhöhter Blutdruck in China sehr selten war“ (ebd., S. 189). Die Informationen, die durch die Funktionen des Körpers gewonnen werden, können somit nicht als absolut biologische Tatsachen präsentiert werden. Sie werden durch die wissenschaftlichen Standards festgelegt. Für Canguilhem bedeutet diese Betrachtungsweise, also die Einführung des Begriffs des Irrtums in die Pathologie, „die Gesundheit ist genetische und enzymatische Korrektheit. Kranksein heißt also falsch gemacht worden sein, falsch sein; doch nicht wie ein falscher Geldschein oder ein falscher Bruder, sondern wie eine falsch sitzende Falte oder ein falsch gebauter Vers“ (ebd., S. 193). Canguilhem ist davon überzeugt, dass der Zustand der Gesundheit nicht als Naturzustand angesehen werden kann, sondern dass die Krankheit dem Körper genauso inhärent ist. Krankheit bedeutet nicht Irrtum oder Abweichungen, sondern sie gehört zu dem Menschen, wie die Gesundheit. Weiter heißt es: „Der sogenannte gesunde Mensch ist nicht gesund. Seine Gesundheit ist ein Gleichgewicht, das er den eben sich andeuteten Brüchen abtrotzt. Die Drohung der Krankheit ist ein Konstituens der Gesundheit“ (ebd., S. 202). Krankheit und Gesundheit können nicht durch Konstanten beschrieben werden, weil diese Konstanten nicht existieren, da sich der Körper des Menschen immer in einem dynamischen Zustand befindet. Für Canguilhem ist die Norm etwas, was nicht konstant gehalten werden kann und nur schwer zu fassen ist. Die vitale Norm, die für ihn das Lebendige darstellt, erschafft sich immer wieder neu und selbst, um sich an die Gegebenheiten, die ihm vorliegen, anzupassen. Die Normen vollziehen eine dynamische Entwicklung und bleiben nicht konstant, das Leben entscheidet somit selbst über die Normen, denn „das Lebendige be- und entwertet und schafft sich so neue, vitale Werte, die es ihm Erlauben, seine spezifische Dynamik zu entfalten“ (Muhle 2008, S. 138).

Die Medizin kann nicht als absolut autonome und naturwissenschaftliche Disziplin angesehen werden, sondern sie ist stark von gesellschaftlichen und kulturellen Einflüssen geprägt. Canguilhem erklärt dies, indem er die Neuerungen in der medizinischen Wissenschaft mit den Veränderungen in der Gesellschaft verbindet.

Somit war jahrhundertelang „(...) die Tätigkeit des Arztes nur die Reaktion auf die Bitte des von Krankheit betroffenen Menschen. Sie ist zu einem Anspruch des der Krankheit ausweichenden Menschen geworden. Dieser Wechsel von Bitten zum Fordern ist ein Stück Zivilisation, ein Stück politischer ebenso wie wissenschaftlicher Zivilisation. In den Industriegesellschaften tun sich die Menschen schwer anzuerkennen, dass die Ärzte bei bestimmten Krankheiten nur noch ihre Ohnmacht eingestehen können, und die Ärzte haben Mühe zu akzeptieren, dass man sie womöglich für unfähig hält, der Herausforderung zu begegnen“ (Canguilhem 1989, S. 50).

Trotz all dem wird die Illusion aufrechterhalten, dass es möglich ist oder möglich sein wird, jede Krankheit zu heilen. Krankheit wird weiterhin als ein abnormer Zustand, der von dem „normalen“ Gesundheitszustand abweicht und für den Menschen nicht akzeptabel ist, betrachtet. Die medizinische Forschung wird von den gesellschaftlichen Einflüssen und Forderungen geprägt. Ein relativ neuer Zweig in der medizinischen Forschung ist die Individualisierte Medizin. Hier findet eine Betrachtung von Subgruppen statt. Es werden für diese Gruppen neue Normen geschaffen, anhand derer die Diagnose und Therapiemöglichkeiten verbessert werden sollen. Mithilfe von Biomarkern werden die Patienten anhand von physiologischen und auch genetischen Merkmalen klassifiziert.

Somit werden „Biomarker (...) dazu genutzt, bestimmte Personengruppen zu identifizieren und voneinander abzugrenzen: etwa Personen mit erhöhtem Blutdruck von Normotonen, Träger eines Virus von Gesunden oder Träger einer bestimmten Genvariante von denen ohne dieses Allel. Somit entstehen Personengruppen, für die dann die jeweils optimale Therapie gesucht werden kann, z.B. unterschiedliche Behandlungsansätze für Patienten mit kleinoder großzelligem Lungenkrebs. In der klinisch-epidemiologischen Forschung werden solche Subgruppen innerhalb der Population als "Strata" bezeichnet, der Gruppierungsvorgang entsprechend als "Stratifizierung". Je mehr Gruppierungsvariablen gleichzeitig berücksichtigt werden, desto kleiner und weiter ausdifferenziert werden die Strata und umso zielgenauer kann die Therapie sein“ (TAB 2008, S. 131).

 
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