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2.1 Die Einführung der Pflegeversicherung vor dem Hintergrund der Kostenersparnis

Die Mitte der neunziger Jahre des letzten Jahrhunderts eingeführte Pflegeversicherung stellt sicherlich so etwas wie einen Meilenstein in der deutschen wohlfahrtstaatlichen Entwicklung dar, denn bis dahin war die Idee, das Pflegebedürftigkeit versicherungsmöglich oder gar versicherungspflichtig sein könnte, neu. Entsprechend existierte bis dahin kein umfassendes System zur Finanzierung langfristiger Pflegefälle[1].

Prägend für die spezifische Ausgestaltung der Pflegeversicherung mag dabei gewesen sein, dass ihre Einführung in ein Jahrzehnt fiel, in dem, unterstützt durch den Fall der Mauer und den vermeintlichen Sieg des Kapitalismus nach dem Zusammenbruch des Ostblocks, Sozialstaaten ihre „sozialen Sicherungssysteme als Belastung für den Standortwettbewerb“ betrachteten und sich „im Zeichen der ‚Eigenverantwortung' um die Erziehung ihrer Bürgerinnen und Bürger zur Marktlichkeit“ bemühten (Nullmeier 2004, S. 495)[2]. Auch vor dem Hintergrund dieses durch die Maxime „weniger Staat“ gekennzeichneten Zeitgeistes wurde die Pflegeversicherung nicht als eine kostendeckende Leistung, sondern lediglich als Grundsicherung (Teil-Kasko-Prinzip) angelegt mit dem Ziel, „einen nachfragorientierten Pflegemarkt zu befördern, in dem Leistungsanbieter und Pflegebedürftige Fragen zum Preis und Leistungsumfang untereinander regeln sollten“ (Slotala 2011, S. 12)[3]. Die gemeingesellschaftliche Aufgabe der Sicherung einer angemessenen und menschenwürdigen Pflege Älterer sollte also durch die Mechanismen Angebot und Nachfrage im Rahmen des Marktes geregelt und damit das Ziel der Kostenersparnis erreicht werden. Zudem sollte die Eigenverantwortung der Bürger gestärkt werden (Büscher/Wingenfeld 2009; ausführlich dazu auch Oschmiansky 2012). Kennzeichnend für das neu gestaltete deutsche Pflege-Modell ist dabei ein spezielles Ineinandergreifen von Marktförderung einerseits und einem konservativen Wohlfahrtstaat mit traditionellem Familienleitbild andererseits, in dem die Familie (d. h. Ehefrauen, Mütter, Töchter) primär für die Sorgearbeit und damit auch die Pflege verantwortlich ist. Der Staat fördert dieses (preisgünstige) Modell mit Pflegegeld, Ehegattensplitting und weiteren Maßnahmen zur besseren Vereinbarkeit von beruflichen Verpflichtungen und Pflege. Dahinter steht das Ziel, dass professionelle Pflege erst zum Einsatz kommt, wenn familiäre Kapazitäten erschöpft oder nicht (mehr) vorhanden sind (Kümmerling 2009; Simonazzi 2009). Dieses Spezifikum führt dazu, dass der Druck auf die Arbeits- und Beschäftigungsbedingungen von Pflegenden weiter verstärkt wird (s.u.).

Betrachtet man die Ausgaben für die Pflege als Anteile am BIP im internationalen Vergleich und über die Zeit, so kann das Ziel als erreicht angesehen werden. Zwischen 1995 und 2008 ist der Anteil der Pflege-Ausgaben am BIP in Deutschland um 12% gesunken; im EU15-Vergleich belegt Deutschland den 12. Rang (Eurostat 2014). Dies entspricht dem insgesamt niedrigen Rang, den Deutschland im internationalen Vergleich bei den öffentlichen Ausgaben pro Bürger einnimmt (Bofinger 2008).

Analysiert man nun die Entwicklung der Ausgaben nach Kostenträgern (vgl. Tabelle 1), so fällt auf, dass die soziale Pflegeversicherung zwar in beiden Vergleichsjahren den Löwenanteil der Kosten trägt, sich der Anteil an den Gesamtkosten im Zeitverlauf jedoch deutlich verringert hat (-9 Prozentpunkte). Parallel haben sich die Anteile der privaten und öffentlichen Haushalte an den Kosten deutlich erhöht.

Tabelle 1: Ausgabenentwicklung in der ambulanten Pflege zwischen 2000 und 2011 (Anteil an allen Kosten in %)

2000

2011

Soziale Pflegeversicherung

45%

37%

Gesetzliche Krankenversicherung

33%

34%

Private Haushalte, private Organisationen o.E.

16%

20%

Öffentliche Haushalte

3%

6%

sonstige

3%

4%

Insgesamt

100%

100%

Quelle: Statistisches Bundesamt (2002, 2013), eigene Berechnungen

Eine Ursache für diese Entwicklung ist darin zu finden, dass die Preise für typische Leistungen, wie sie von den Pflegediensten erbracht werden, zwischen den

Trägern der Dienste und den Pflegekassen auf Länderebene vereinbart werden. Weil jedoch die Leistungen der Versicherungen in Abhängigkeit der jeweilig bewilligten Pflegestufe (vgl. Tabelle 2) begrenzt sind – eine Erhöhung der Vergütungssätze hat keine entsprechende Erhöhung der Beitragssätze oder der Leistungen der Pflegeversicherung zur Folge – bedeuten höhere Preise für den Pflegebedürftigen entweder die Reduzierung der Leistungsinanspruchnahme oder eine private Übernahme der Kosten (vgl. Holl-Manoharan/Rehbein 2009).

Tabelle 2: Sachleistungen der Pflegeversicherung im Rahmen der häuslichen Pflege nach Pflegestufen im Zeitverlauf

Pflegestufe 0

Pflegestufe I

Pflegestufe II

Pflegestufe III

Pflegesachleistungen

mit Demenz – in EUR -

Erheblich Pflegebedürftige (mit Demenz) –

in EUR

Schwerpflegebedürftige (mit Demenz)

– in EUR

Schwerstpflegebedürftige* (mit Demenz) –

in EUR

1995-30.06.2008

--

384

921

1.432

Ab 01.07.2008

--

420

980

1.470

Ab 2010

--

440

1.040

1.510

Ab 2012

--

450

1.100

1.550

Ab 2014

225

450 (665)

1.100 (1.250)

1.550 (1.550)

Ab 2015

231

468 (689)

1.144 (1.298)

1.612 (1.612)

*in Härtefällen erhöht sich der Betrag auf 1.918 EUR. Quelle: BMG (2009, 2014)

Insofern ist der Anstieg bei den Ausgaben der privaten und öffentlichen Haushalte systemimmanent, da von 1995 an bis zur Einführung des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes (Pflegereform) im Jahr 2008 die Vergütungssätze für die ambulanten (Pflegegeld und Pflegesachleistungen) und stationären Leistungen auf dem Niveau von 1992 festgeschrieben waren. Erst mit der Pflegereform 2008 wurde eine stufenweise Anhebung der Leistungen bis 2012 festgelegt. Leistungsanpassungen und jährliche Inflation bei gleichzeitigem Einfrieren der Ausgaben auf dem Niveau von 1992 führen zu einem kontinuierlichen Verlust an Kaufkraft auf Seiten der Klienten, die immer weniger für ihr Geld erhalten. Insbesondere vor dem Hintergrund, dass niemand weiß, wie lange eine Pflege in Anspruch genommen werden muss, und dem typischen Charakter von Pflege, der keine Verbesserung der Situation – im Sinne von Gesundung – kennt, fällt es Pflegebedürftigen bzw. ihren Angehörigen schwer, Zusatzleistungen aus eigener Tasche zu zahlen. Entsprechend berichten Pflegeleitungen von einem harten Kampf um die Klienten, deren Wahl sich häufig bereits an vergleichsweise geringen Euro-Beträgen orientiere (Geller/Gabriel 2004; Slotala 2011; eigene Interviews). Zieht man zudem in Betracht, dass die Personalkosten in der ambulanten Pflege zwischen 70% und 90% der Gesamtkosten eines Anbieters ausmachen, so wird schnell deutlich, dass diese die Stellschraube für Kostenreduzierungen darstellen (Rothgang et al. 2004; Kümmerling 2009). In diesem Zusammenhang konstatieren Geller und Gabriel, dass Pflege in Deutschland „seit der Einführung der Pflegeversicherung durch eine wettbewerbliche, kapitalistische Produktionsweise geprägt“ sei, die Zeitersparnis zu einem wesentlichen Kriterium mache (2004, S. 295). Dabei machen sich, wie weiter unten gezeigt wird, viele Pflegebeschäftigten wissentlich oder unwissentlich zum Gehilfen des Systems, indem sie bereit sind, pflegerische Komponenten, die über die bloße Versorgung hinausgehen, individuell zu leisten, indem sie Tätigkeiten für ihre Klienten in der Freizeit ausführen, Einkäufe erledigen, Kleinigkeiten vorbeibringen und auch mal mit ihnen spazieren gehen. Diese individuellen Leistungen werden von den Trägern kritisch gesehen, da sie dazu führen, dass Pflegebedürftige weniger Leistung einkaufen.

Dabei sind zwei Prinzipien des Pflegeversicherungsgesetzes entscheidend für die Arbeitsbedingungen in der Pflege: So führt erstens das herrschende Wirtschaftlichkeitsgebot6 dazu, dass die Pflegekassen an geringen Kosten der Sachleistungen und Entgelte für Leistungen der Pflegedienste interessiert sind (Oschmiansky 2012, S. 156). In der Konsequenz bedeutet das, dass es dem Interesse der Pflegekassen dient, wenn die Lohnentgelte für Pflegekräfte nicht ansteigen und die Verbreitung von atypischen Beschäftigungsverhältnissen nicht eingedämmt wird. Es kann aber auch gleichzeitig bedeuten, dass eine weitere Professionalisierung in der Pflege nicht unbedingt im Sinne der Pflegekassen sein muss. Zweitens wurde versäumt, im Pflegeversicherungsgesetz klare personelle Mindeststandards und Qualifikationsmerkmale des Personals festzuschreiben (Oschmiansky 2012, S. 270). So gibt es z. B. in der ambulanten Pflege keine Fachkraftquoten

[4]. Für den SGB-V Bereich ist allein eine Mindestausstattung von drei Pflegefachkräften Voraussetzung, unabhängig von der Größe des Betriebes. Noch weicher sind die Bedingungen im SGB IX-Bereich. Auch wenn es hier Unterschiede über die Bundesländer hinweg gibt, so können doch in der Regel sämtliche Leistungen im Rahmen der Grundpflege von Hilfskräften übernommen werden (Wipp 2011, S. 26).

Pflegedienstleister als Anbieter verfolgen verschiedene Methoden, um Zeit einzusparen und Arbeitskosten zu reduzieren. Dazu gehören die zunehmende Standardisierung (Dokumentation) und Taylorisierung von Tätigkeiten sowie eine starke Arbeitsteilung zwischen qualifizierten und unqualifizierten bzw. angelernten Kräften. Un- und angelernte Kräfte übernehmen häufig die grundpflegerischen Tätigkeiten, während examinierte Kräfte die Behandlungspflege (Medikamentengabe, Verbandswechsel etc.) übernehmen. Examinierte Kräfte kommen so leicht auf 20 Kunden, die in einer Tour zu versorgen sind. Häufig werden den einzelnen Tätigkeiten, die PflegerInnen auszuüben haben, minutengenaue Taktungen zugewiesen, welche einzuhalten sind. Dies funktioniert aber nur, wenn es keine Überraschungen, Notfälle oder sonstige Abweichungen vom normalen Tagesablauf gibt. Einige Beschäftigte erzählen, dass es keine Seltenheit ist, dass sie bereits nach dem Besuch des ersten Kunden ihren Zeitplänen

„hinterher hecheln“. „Jeden Tag passiert etwas Unvorhergesehenes, mit dem man umgehen muss“, „es gibt keine Routine in der Pflege” (Pflegefachkraft eines privaten Anbieters).

Eng damit verbunden ist die Optimierung von Wegezeiten. Touren werden ständig neu geplant und getaktet, auch wenn das einen häufigeren Wechsel der PflegerInnen für die Kunden bedeutet. Gleichzeitig werden neue Wege der Autoübergabe ausprobiert. Diese findet häufig nicht mehr in den Einrichtungen statt, sondern es werden zentrale Plätze in den Gebieten gesucht, die von den PflegerInnen gut zu erreichen sind. Damit entfällt der Weg in die Einrichtung, was auf der einen Seite eine sinnvolle Zeitersparnis bedeuten mag, auf der anderen Seite aber auch dazu führt, dass die Kommunikation zwischen den PflegerInnen bzw. Leitung und PflegerInnen weiter erschwert wird (Kümmerling 2012d).

Ein weiterer Weg, Personalkosten einzusparen, ist das Auffangen von Arbeitsspitzen mit Teilzeitkräften und Minijobs. Die Analyse der Beschäftigtenzahlen nach Arbeitszeitform zeigt, dass zwischen 1999 und 2011 der Anteil der Vollzeitbeschäftigten an allen Beschäftigten in der ambulanten Pflege kontinuierlich ab- und Teilzeit zugenommen hat (vgl. Tabelle 3, Spalte 7). Auffällig ist jedoch, dass bei der Teilzeit vor allem die Anteile derjenigen, die sog. „lange Teilzeit“, also mehr als 50% der Vollzeitarbeitszeit leisten, angestiegen sind. Leicht verringert haben sich dagegen die Anteile derjenigen, die 50% oder weniger arbeiten, während die Anteile der geringfügig Beschäftigten im Zeitvergleich nahezu gleich geblieben sind. Sowohl 1999 als auch im Jahr 2011 hat etwas mehr als jede/r Fünfte in der Pflege Beschäftigte also geringfügig gearbeitet[5].

Tabelle 3: Voll- und Teilzeitbeschäftigung in der ambulanten Pflege im Vergleich der Jahre 1999 und 2011

1999

2011

Veränderung 1999-2011

Anzahl

Anteil in %

Anzahl

Anteil in %

Anzahl in %

Anteil in %

VZ-

Beschäftigte

56.914

31,0

79.755

27,4

40,1

-11,4

TZ > 50%

49.149

26,7

100.514

34,6

104,5

29,3

TZ <=50% /

nicht geringfügig

28.794

15,7

42.487

14,6

47,6

-6,7

Geringfügig

39.126

21,3

61.671

21,2

57,6

-0,4

Sonstige

9.799

5,3

6.287

2,2

-35,8

-59,4

Insgesamt

183.782

100

290.714

100

58,2

Quelle: Statistisches Bundesamt (2001, 2013)

Die Beschäftigungsverhältnisse spiegeln die in den ambulanten Diensten typische Arbeitsorganisation wider, die sich insbesondere im Bereich der direkten Pflege nicht immer über einen typischen 8-Stunden-Tag abbilden lassen. Die Stabilität des substanziell hohen Anteils an geringfügig Beschäftigten deutet darauf hin, dass der ambulante Pflegesektor sich auf eine Arbeitsorganisation festgelegt hat, die auf den Einsatz geringfügig Beschäftigter angewiesen ist.

  • [1] Pflege wurde weithin privat durch Laien erbracht, war dies nicht (mehr) möglich, wurde sie privat finanziert. Waren diese Mittel erschöpft, so sprang schließlich die Sozialhilfe ein. Zwei Jahre vor Inkrafttreten der Pflegeversicherung waren mehr als 80% der Pflegebedürftigen in der stationären Pflege auf Sozialhilfe zur Finanzierung der Pflege angewiesen (Rothgang et al. 2004; Rothgang/ Vogler 2000)
  • [2] Dass die sozialen Sicherungssysteme maßgeblich die deutsche Einheit finanziert haben, steht dabei auf einem anderen Blatt (siehe Bofinger 2002, auch Bosch et al. 2007).
  • [3] Zu den Hintergründen der Diskussion um die Pflegeversicherung u.a. Oschmiansky (2012)
  • [4] Pflegeversicherung bewirken.

    7 Allerdings sind diese Quoten als alleiniger Qualitätsindikator mittlerweile umstritten (Wipp 2011)

  • [5] Die Gruppe der „sonstigen“ umfasst nach Angaben des Statistischen Bundeamts Praktikant/en, Schüler/innen, Auszubildende, Helfer im freiwilligen sozialen Jahr und Zivildienstleistende. Der Rückgang der Anteile dieser Gruppe ist auf den Wegfall des Zivildienstes zurückzuführen
 
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